Региональное
Законодательство
Пермского края

Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 08.05.2015 N СЭД-34-01-06-312 "Об организации оказания медицинской помощи при преждевременных родах в Пермском крае"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 8 мая 2015 г. № СЭД-34-01-06-312

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ В ПЕРМСКОМ КРАЕ

В целях совершенствования оказания медицинской помощи при преждевременных родах в Пермском крае приказываю:

1. Утвердить:
1.1. Порядок оказания медицинской помощи при преждевременных родах в Пермском крае (приложение № 1);
1.2. региональный алгоритм диагностики и лечения преждевременных родов (приложение № 2).
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра, начальника управления по организации медицинской помощи населению и лекарственного обеспечения Е.В.Рожнева.

И.о. министра
Л.Н.ЧУДИНОВА





Приложение 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 08.05.2015 № СЭД-34-01-06-312

ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ
В ПЕРМСКОМ КРАЕ

1. Медицинская помощь у женщин группы риска по преждевременным родам в амбулаторных условиях включает:
1.1. учет факторов риска;
1.2. проведение цервикометрии при скрининговых ультразвуковых исследованиях;
1.3. прогнозирование начала наступления преждевременных родов;
1.4. направление беременных в учреждения родовспоможения с учетом возможностей оказания реанимационной помощи недоношенным новорожденным.
2. При госпитализации беременной в стационар 1-го и 2-го уровня учреждение родовспоможения обеспечивает:
2.1. при поступлении беременной со сроком гестации 22-36 недель 6 дней - уточнение срока гестации, верификация диагноза преждевременных родов, при наличии показаний - проведение токолиза, проведение мониторинга с дистанционным акушерско-реанимационным консультативным отделением краевого перинатального центра ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" Пермская краевая клиническая больница" с целью согласования лечения, при наличии показаний - перевод беременной в краевой перинатальный центр ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" Пермская краевая клиническая больница";
2.2. в случае преждевременных родов в сроке 22-36 недель 6 дней гестации - оказание новорожденным неотложной медицинской помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, проведение мониторинга новорожденных от преждевременных родов с дистанционным реанимационным консультативным центром ГБУЗ ПК "Пермская краевая детская клиническая больница" с целью согласования лечения, при наличии показаний - перевод новорожденных в ГБУЗ ПК "Пермская краевая детская клиническая больница", ГБУЗ ПК "Детская клиническая больница № 13".
3. При госпитализации беременной в стационар 3-го уровня учреждение родовспоможения обеспечивает:
3.1. оказание скорой, неотложной и плановой первичной медико-санитарной помощи при преждевременных родах в сроке 22-36 недель 6 дней гестации;
3.2. оказание специализированной медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи;
3.3. оказание высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи;
3.4. оказание круглосуточной консультативной помощи учреждениям родовспоможения;
3.5. при наличии показаний - транспортировку беременных.





Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 08.05.2015 № СЭД-34-01-06-312

РЕГИОНАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ
РОДОВ

Преждевременные роды - это роды в сроке 22-36 недель 6 дней гестации, массой плода 500 граммов и более. В диагнозе указывается срок беременности в неделях и днях.
Методы определения срока гестации:
УЗИ - наиболее точные данные в 11-13 недель по копчико-теменному размеру, считая с первого дня последней менструации при регулярном менструальном цикле.
Группа риска по преждевременным родам:
- спонтанные преждевременные роды (включая поздние выкидыши и случаи преждевременного разрыва плодных оболочек) в анамнезе;
- изменения шейки матки вследствие травм или операций в анамнезе;
- истмико-цервикальная недостаточность в анамнезе;
- укорочение шейки матки до 25 мм при сроке до 24 недель гестации или пролабирование плодного пузыря, диагностированные во время настоящей беременности;
- клинические признаки угрозы преждевременных родов.
Факторы риска преждевременных родов:
- курение во время беременности;
- тяжелые хронические экстрагенитальные заболевания, включая сахарный диабет;
- низкий индекс массы тела и/или низкий социально-экономический уровень жизни;
- интервал между родами 18 месяцев и менее;
- многоплодная беременность (особенно три и более плодов);
- инфекции мочевыводящих путей, включая бессимптомную бактериурию;
- заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, сифилис и гонорея);
- травмы и хирургические вмешательства во время беременности.

Профилактика преждевременных родов

Первичная:
- ограничение числа внутриматочных манипуляций (выскабливания полости матки, включая диагностические);
- эффективные программы планирования семьи.
Вторичная:
- внедрение антиникотиновых программ среди беременных;
- назначение прогестерона.
Показания для назначения прогестерона:
1. Преждевременные роды в анамнезе - прогестерон назначают с 20 недель гестации до 36 недель 6 дней гестации.
Рекомендуемые схемы назначения:
- 17-ОПК по 250 мг в/м 1 раз в неделю;
- микронизированный прогестерон вагинально по 100 мг ежедневно.
2. Длина шейки матки менее 25 мм при цервикометрии в сроке 18-22 недель гестации (без наличия преждевременных родов в анамнезе) - прогестерон назначают с 20 недель гестации до 36 недель 6 дней гестации.
Рекомендуемые дозы микронизированного прогестерона:
- вагинально по 200 мг ежедневно.
3. Доказанная прогестероновая недостаточность:
- при бесплодии прогестеронового генеза прогестерон назначают до 20 недель гестации;
- при привычном выкидыше или угрожающем аборте, в случае доказательств наличия дефицита эндогенного прогестерона до 20 недель гестации.
Рекомендуемые схемы назначения:
- микронизированный прогестерон вагинально 200-300 мг/сутки;
- прогестины per os - 20-40 мг/сутки.
4. Использование акушерского пессария - при длине шейки матки менее 25 мм.
5. Швы на шейку матки. Хирургическая коррекция возможна только в учреждениях родовспоможения 2 и 3 уровня.
Показания:
- преждевременные роды в анамнезе при сроке гестации и короткой шейке менее 25 мм с 16 недель гестации до 26 недель гестации;
- при пролабировании плодного пузыря (не ниже наружного зева).
Комбинация прогестерона и швов на шейку матки повышает эффективность профилактики преждевременных родов. Назначение прогестерона и наложение профилактических швов на шейку матки для профилактики преждевременных родов при многоплодной спонтанно наступившей беременности неэффективно.

Цервикометрия

Показания:
- при проведении 1-го и 2-го ультразвукового скрининга для выявления группы риска;
- пациентки группы высокого риска по преждевременным родам;
- наличие клинических признаков угрозы преждевременных родов.
Алгоритм проведения цервикометрии:
1. Положение литотомии.
2. Пустой мочевой пузырь.
3. Трансвагинальный датчик в передний свод влагалища.
4. Максимальное увеличение шейки матки.
5. Четкое изображение внутреннего и наружного зева - измерению подлежит сомкнутая часть цервикального канала.
6. Измерение проводится не менее 3 раз в течение 3-5 мин.
7. Документируется наименьший размер.
8. Короткая шейка матки - 25 мм или менее.
9. При наличии швов на шейке отмечается уровень их наложения.

Зависимость риска преждевременных родов до 32 недель
гестации (%) от длины шейки матки

Predicted probability of delivery before week 32 by cervical length
(millimeters) and gestational age in weeks at time of measurement
Cervical length, mm
Week of pregnancy
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
0
76,3
73,7
70,9
67,9
64,7
61,4
58,0
54,5
51,0
47,5
44,0
40,5
37,2
33,9
5
67,9
64,8
61,5
58,1
54,6
51,1
47,6
44,0
40,6
37,2
34,0
30,9
28,0
25,2
10
58,1
54,7
51,2
47,6
44,1
40,7
37,3
34,1
31,0
28,0
25,3
22,7
20,3
18,1
15
47,7
44,2
40,7
37,4
34,1
31,0
28,1
25,3
22,7
20,4
18,2
16,2
14,3
12,7
20
37,4
34,2
31,1
28,1
25,4
22,8
20,4
18,2
16,2
14,4
12,7
11,2
9,9
8,7
25
28,2
25,4
22,8
20,4
18,2
16,2
14,4
12,7
11,3
9,9
8,7
7,7
6,7
5,9
30
20,5
18,3
16,3
14,4
12,8
11,3
9,9
8,7
7,7
6,7
5,9
5,2
4,5
3,9
35
14,5
12,8
11,3
10,0
8,8
7,7
6,8
5,9
5,2
4,5
4,0
3,5
3,0
2,6
40
10,0
8,8
7,7
6,8
5,9
5,2
4,5
4,0
3,5
3,0
2,6
2,3
2,0
1,7
45
6,8
5,9
5,2
4,5
3,9
3,4
3,0
2,6
2,3
2,0
1,7
1,5
1,3
1,1
50
4,6
4,0
3,5
3,0
2,6
2,3
2,0
1,7
1,5
1,3
1,2
1,0
0,9
0,8
55
3,0
2,7
2,3
2,0
1,8
1,5
1,3
1,2
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
60
2,0
1,8
1,5
1,3
1,2
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,4
0,3
59
Reproduced, with permission, from Berghella et al.
Jams. Care for women with prior preterm birth. Am/Obstet Gynecol 2010

Антибактериальная профилактика.
1. Проведение скрининга на бессимптомную бактериурию (тест-полоски +
бак. посев при положительном результате экспресс-теста) и лечение (наличие
5
бактерий в посеве в количестве более 10 КОЕ/мл).
Рекомендуемая схема лечения: ампициллин 500 мг 4 раза в день per os в течение 3 дней.
2. Проведение скрининга и лечение сифилиса (после консультации венеролога).
3. Проведение скрининга гонореи в группе риска по гонорее (наличие любого заболевания, передающегося половым путем) и лечение гонококковой инфекции (после консультации венеролога). Золотой стандарт диагностики - бактериальный посев.
4. Лечение бактериального вагиноза при наличии клинических симптомов в группе риска (во втором и третьем триместрах беременности).
Золотой стандарт диагностики - мазок по Граму.
Возможные схемы лечения:
- метронидазол 500 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней;
- метронидазол 250 мг 3 раза в день per os в течение 7 дней;
- клиндамицин 300 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней.
5. Проведение скрининга и лечение хламидийной инфекции.
Золотой стандарт - ПЦР.
Возможные схемы лечения:
- азитромицин 1 г однократно per os;
- эритромицин 500 мг 4 раза в день per os в течение 7 дней;
- джозамицин 500 мг 3 раза в день per os в течение 7 дней;
- ровамицин 1,5 млн. ед. 3 раза в день (длительность лечения определяется индивидуально).

Диагностика преждевременных родов

Клинические признаки:
- регулярные сокращения матки (не менее 3 за 30 минут), желательно подтвержденные токографией;
- динамические структурные изменения шейки матки (укорочение и сглаживание), подтвержденные ультразвуковым влагалищным исследованием, при его отсутствии возможности проведения влагалищного ультразвукового исследования - вагинальное исследование;
- жалобы на тянущие, нерегулярные боли внизу живота и/или крестцовой области, повышение тонуса, нерегулярные схватки не являются объективными симптомами преждевременных родов.

Профилактика РДС глюкокортикоидами

Рекомендуемые схемы:
- дексаметазон в/м - 6 мг через 12 часов 4 дозы;
- бетаметазон - по 12 мг через 24 часа в/м 2 дозы.
Клинический эффект наступает через 1 сутки после введения первой дозы, максимальный - через 48 часов до 7 суток.
Показания:
- клинические признаки преждевременных родов при сроке 22-34 недели гестации. Любое сомнение в истинном гестационном сроке следует трактовать в сторону меньшего и провести курс профилактики РДС глюкокортикоидами;
- преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке 22-34 недель гестации;
- необходимость досрочного прерывания беременности до 34 недель гестации;
- после 34 недель гестации по заключению консилиума, возможно при: сахарном диабете у матери 1 или 2 типа, многоплодии.
Повторный курс профилактики РДС показан в случае:
- обращения за помощью пациентки при сроке до 33 недель 6 дней гестации в случае, если первый курс профилактики был закончен 14 суток назад и роды ожидаются в течение недели;
- в других случаях - по заключению консилиума.

Токолиз (при доказанной контрактильной активности матки)

Цель - отсрочить преждевременные роды для:
- проведения курса профилактики РДС;
- перевода беременной в учреждение более высокого уровня.
Назначается на период не более 48 часов.
Противопоказания:
1. акушерские противопоказания к проведению токолиза:
- хориоамнионит;
- отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);
- состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери);
2. противопоказания со стороны плода:
- пороки развития, несовместимые с жизнью;
- антенатальная гибель плода.
Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии.
Перед началом проведения любого токолиза (в особенности нифедипином) необходимо получить письменное информированное согласие.

Выбор токолитика

Препарат
Противопоказания
Побочные эффекты
Необходимый объем контрольного обследования
Рекомендуемые схемы
Селективные в-адреномиметики
заболевания ССС (пороки, нарушения сердечного ритма), гипертиреоз глаукома СД 1 типа, дистресс плода
тошнота, рвота, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких, головные боли, повышение глюкозы крови, тремор
постоянная (или периодическая КТГ) пока регистрируются схватки каждые 15 мин., пульс и АД каждые 4 ч, контроль уровня глюкозы каждые аускультация легких, объем инфузии, диурез
Не более 48 часов.
Острый токолиз.
Начать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула - 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл физ. р-ра в течение 5-10 минут, далее со скоростью 0,3 мкг/мин.
Длительный токолиз.
Дозировка подбирается индивидуально. Рекомендуемая доза гексопреналина сульфат - 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза - 430 мкг. Для в/в капельного введения препарат разводят в 500 мл физ. р-ра. Расчет дозы - 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 кап. в мин., 2 ампулы (50 мкг) - 60 кап. в мин.
Для инфузоматов:
3 ампулы (75 мкг) препарата разводят до 50 мл физ. р-ром. Скорость введения - 0,075 мкг/мин.
Блокаторы кальциевых каналов
гиперчувствительность, гипотония, выраженный аортальный стеноз, хроническая сердечная недостаточность
тахикардия, головные боли, головокружение, тошнота, гипотензия (редко при нормотонии)
пульс и АД: 1-й час - каждые 30 мин., 24 часа - каждый час, затем - каждые 4 часа
1-я схема
Начальная доза - 20 мг per os,
через 30 мин. повторно 20 мг, затем по 20 мг каждые 3-8 часов, максимальная суточная доза - 160 мг.
2-я схема
Начальная доза - 10 мг, затем при необходимости в течение часа каждые 20 мин. по 10 мг, далее каждые 4 часа по 20 мг
Блокаторы рецепторов окситоцина
срок беременности менее 24 недель беременности или более 33 недель беременности, преждевременный разрыв плодных оболочек при сроке 30 недель беременности и более ЗВУР, подозрение на внутриматочную инфекцию, гиперчувствительность к атосибану
тошнота, реже рвота, гипергликемия, головная боль, головокружение, тахикардия, гипотензия, приливы, редко зуд, кожная сыпь
пульс и АД
в/в в три этапа:
1. в течение 1 мин. в начальной дозе 6,75 мг;
2. далее в течение 3 ч инфузия в дозе 300 мкг/мин. (скорость введения 24 мл/ч, доза атосибана 18 мг/ч);
3. далее продолжительная (до 45 ч) инфузия в дозе 100 мкг/мин. (скорость введения 8 мл/ч, доза атосибана 6 мг/ч). Максимальная доза на весь курс составляет 330 мг. При необходимости повторного применения повтор всех 3 этапов до 3 циклов
Ингибиторы циклооксигеназы
строго до 32 недель беременности, нарушения свертывания крови, нарушения функции печени, язвенная болезнь, бронхиальная астма, гиперчувствительность к аспирину
тошнота, рефлюкс, симптомы гастрита

Начальная доза - 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов

Применение сульфата магния с целью нейропротекции плода. Показано при ожидающихся родах при сроке с 24 недель гестации до 31 недели 6 дней гестации.
С началом введения сульфата магния введение токолитиков должно быть прекращено, исключая особые случаи необходимости совместного применения по решению консилиума.
Введение сульфата магния с целью нейропротекции должно быть прекращено, если признаков, что роды произойдут в ближайшее время, нет или по прошествии 24 часов.
Рекомендуемая дозировка:
- нагрузочная доза - 4 г сухого вещества в течение 30 минут, затем - 1 г/час до родов.
При индуцированных преждевременных родах введение сульфата магния должно начаться примерно за 4 часа до родов в тех же дозировках.
Дозы сульфата магния не зависят от количества плодов в матке.
Проведение повторных курсов нейропротекции не рекомендуется.
Проведение курса нейропротекции не должно быть причиной задержки родоразрешения в случаях, когда требуется немедленное родоразрешение по показаниям со стороны матери или плода.
Мониторинг состояния плода - постоянная или длительная кардиотокография (в течение 20-30 минут каждый час).
При проведении курса профилактики следует проводить мониторинг состояния пациентки на предмет передозировки магния (в соответствии с протоколом "преэклампсия/эклампсия").
Введение сульфата магния следует прекратить при:
- урежении ЧДД менее 12 в минуту;
- снижении ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного;
- отсутствии глубоких сухожильных рефлексов;
- снижении диуреза менее 100 мл за 4 часа.
Антидот - ввести раствор кальция глюконата 1 г (10 мл 10% р-ра) в/в медленно (в течение 10 мин.).
Неонатологи/педиатры должны быть информированы о потенциально вредном влиянии сульфата магния на плод, включая гипотонию и апноэ.

Информированное добровольное согласие на токолиз нифедипином
(в соответствии со ст. 30 Федерального закона
от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации")

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Находясь на родоразрешении в отделении
___________________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
___________________________________________________________________________
получила следующую информацию:
При недоношенной беременности и начавшейся родовой деятельности очень важной является подготовка плода перед его рождением. Для такой подготовки необходимо отсрочить рождение ребенка, замедлив или остановив родовую деятельность (провести токолиз).

Одним из наиболее эффективных препаратов является нифедипин. Действие и безопасность препарата доказана в крупных исследованиях. Его применение в качестве наиболее эффективного препарата описано в рекомендациях, изданных Всемирной организацией здравоохранения, и в Приказе № 572 Министерства здравоохранения РФ ("Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология").
В настоящее время нифедипин не зарегистрирован производителем как препарат, который может применяться у беременных. Поэтому его применение требует Вашего согласия. В случае Вашего отказа мы можем предложить Вам другие препараты для токолиза.
У меня была возможность задать волнующие меня вопросы о моем состоянии здоровья, о моем диагнозе, процедуре применения препарата нифедипин. Я имела возможность ознакомиться с информацией производителя (инструкция по применению препарата).
Я ознакомлена и согласна со всеми пунктами настоящего документа,
положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое
согласие на проведение мне токолиза нифедипином ___________________________
"__" ____________ 20__ года Подпись пациента __________/_______________

Расписалась в моем присутствии:
Врач _____________________________ (подпись)
(должность, И.О. Фамилия)

Ведение преждевременных родов

При необходимости рассмотреть необходимость перевода в учреждение более высокого уровня.

Регулярные схватки (4 за 20 мин.) и раскрытие шейки матки
До 34 недель гестации
34-36 недель 6 дней гестации (для акушерских стационаров г. Перми до 36 недель гестации)
Менее 3 см
Перевод в перинатальный центр ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" Пермская краевая клиническая больница" для г. Перми в особенности до 28 недель беременности (предпочтительно), ГБУЗ ПК "Перинатальный центр" г. Соликамска, ГБУЗ ПК "Коми-Пермяцкая окружная больница"; ГБУЗ ПК "Кунгурская центральная городская больница"; ГБУЗ ПК "Чайковская центральная городская больница", ГБУЗ ПК "Медсанчасть № 9 им. М.А.Тверье" для г. Перми с 28 недель беременности.
Сообщить в реанимационно-консультативный центр ГБУЗ ПК "Пермская краевая детская клиническая больница".
Начать профилактику РДС.
Начать токолиз на время транспортировки (при наличии контрактильной активности матки)
Перевод в стационары 2 группы. Сообщить в реанимационно-консультативный центр ГБУЗ ПК "Пермская краевая детская клиническая больница".
Начать токолиз на время транспортировки (при наличии контрактильной активности матки)
3 см и более
Сообщить в реанимационно-консультативный центр ГБУЗ ПК "Пермская краевая детская клиническая больница".
Вызвать неонатолога.
Роды на месте при невозможности перевода в перинатальный центр ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" Пермская краевая клиническая больница"
Сообщить в реанимационно-консультативный центр ГБУЗ ПК "Пермская краевая детская клиническая больница".
Вызвать неонатолога

Основные принципы ведения преждевременных родов

Активное привлечение партнеров.
Выбор метода родоразрешения (вагинальные роды или операция - кесарево сечение) по акушерским показаниям, по заключению консилиума, исключая ножное предлежание плода, при котором рекомендуется кесарево сечение.
Длительная (в течение 20-30 мин. каждый час) кардиотокография в родах после 31 недели гестации в родах.
Адекватное обезболивание. Из медикаментозных методов эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков.
Т° в родзале - 28°, исключены сквозняки.
Заблаговременное информирование акушерско-реанимационного консультативного центра ГБУЗ ПК "Ордена "Знак Почета" Пермская краевая клиническая больница" и реанимационно-консультативного центра ГБУЗ ПК "Пермская краевая детская клиническая больница" о предстоящем рождении недоношенного ребенка (для учреждений I уровня - вызов в акушерское отделение акушера-гинеколога, неонатолога/педиатра).
Проведение эпизиотомии рутинно не рекомендуется (только по акушерским показаниям).
Применение вакуум-экстракции запрещено при преждевременных родах до 34 недель гестации.
Защиты промежности рутинно не рекомендуется.
При родах в тазовом предлежании при отсутствии осложнений ручные пособия не проводятся.
При отсутствии показаний к реанимации новорожденного рекомендуется отсроченное (30-120 сек.) пересечение пуповины, милкинг.
Определение pH из артерии пуповины (при возможности) рутинно при сроке до 34 недель гестации при дистрессе новорожденного при любом сроке гестации.

Принципы ухода за недоношенным новорожденным. Ведение
недоношенного ребенка массой менее 1500 г или сроком
гестации менее 30 недель

Помощь в родильном зале.
Первичная реанимационная помощь оказывается в соответствии с Методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России № 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям".
Если ребенок дышит самостоятельно, измерить SpO2 при дыхании окружающим воздухом. При SpO2 < 85% наладить дыхание согретым и увлажненным O2.
Поддержание температуры тела:
- температура в помещении, в котором произойдут роды, должна составлять 25-28°С. При необходимости следует установить дополнительные обогреватели, держать двери и окна закрытыми;
- акушерка принимает ребенка на свою руку и помещает его в пластиковый пакет с прорезью для головы, без предварительного обсушивания. После пересечения пуповины ребенок переносится под источник лучистого тепла;
- перевод в палату желателен в теплом кувезе, если это невозможно, максимально его укройте;
- респираторная поддержка в палате.

Проведение ИВЛ

Перед началом аппаратной ИВЛ осуществите аускультативный контроль положения интубационной трубки. Если возможен рентгенологический контроль, оптимальное положение эндотрахеальной трубки - середина трахеи, или на 1 см выше грудины. Введите и закрепите желудочный зонд.
Параметры ИВЛ:
- достаточное для поддержания SpO2 88-94%.
- : 0,3-0,35 сек.
- PEEP: 5 см вод. ст.
- ЧД: 60 в мин.
- PIP: 18-20 см вод. ст., если аппарат измеряет дыхательный объем, он должен составлять около 5 мл/кг.
- Поток 8-10 л/мин.
Сразу после начала ИВЛ обеспечьте седатацию/обезболивание (фентанил микроструйно 1 мкг/кг/час).
Критерии эффективности ИВЛ:
- Возможность поддерживать у пациента приемлемые показатели газов крови: SpO2 88-94%, PaCO2 35-50 мм рт. ст., pH > 7,25.
- Уменьшение клинических проявлений ДН.
- Видимое увеличение дыхательного объема (по экскурсии грудной клетки) и аускультативное улучшение аэрации легких.
- Уход в динамике от высоких концентраций кислорода (более 60%).
В случае резкого ухудшения состояния ребенка при проведении ИВЛ переведите его на дыхание мешком 100% O2 с частотой около 60 дыханий в минуту:
- проверьте работу респиратора и герметичность дыхательного контура;
- проведите аускультацию, оцените количество хрипов и симметричность дыхательных шумов. При асимметрии обсудите возможность смещения ЭТТ в один из бронхов или появление пневмоторакса. Пневмоторакс бывает двусторонним. Быть готовым к торакоцентезу!
- возможна спонтанная экстубация: отсутствие экскурсий грудной клетки, сброс воздуха из рта.

Проведение нCPAP

Показаниями для начала нCPAP в родильном зале или в палате следующие: регулярное спонтанное дыхание, западение грудины, раздувание крыльев носа, кислородозависимость, нетяжелое апноэ (проходит при тактильной стимуляции). Подберите подходящие по размеру маску или канюли.
Начальные параметры:
- CPAP 5-6 см вод. ст.;
- FiO2: 0,5;
- поток газа в контуре аппарата 8 л/мин.
нCPAP эффективен:
- снижается/стабильная ЧД;
- снижается/стабильное FiO2;
- уменьшается западение податливых мест грудной клетки;
- pH > 7,25, PaCO2 < 60 мм рт. ст.
нCPAP неэффективен:
- FiO2 > 0,6;
- CPAP > 6 см вод. ст.;
- нарастает тахипноэ или увеличивается западение податливых мест грудной клетки;
- pH < 7,25, PCO2 > 60 мм рт. ст.;
- апноэ с нарастанием;
- прогрессирующий метаболический ацидоз;
- нарастание эпизодов десатурации (сатурация < 88%, продолжительность > 20 сек.).
Показания к интубации:
- резкая клиническая выраженность дыхательных расстройств (тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение грудины);
- потребность в кислороде (FiO2 > 0,6) для достижения SpO2 > 85%;
- остановка дыхания, требующая ИВЛ мешком и маской;
- pH менее 7,5.
Консультация РКЦН:
- CPAP или интубация?
- После интубации обсудить параметры ИВЛ.
- SpO2 после интубации и ИВЛ не повышается.
- Любое ухудшение на фоне ИВЛ.

Поддержание нормотермии (36,5°-37,5°С)

Профилактика гипотермии у новорожденного с ЭНМТ имеет жизненно важное значение. Поддерживайте температуру тела ребенка 37°С. Измеряйте температуру электронным градусником в подмышечной впадине каждые 15-30 мин., если она вне предела 36,5-37,5°С, и затем как минимум ежечасно.
В палате.
Температура воздуха в палате, куда поступит новорожденный с ЭНМТ, должна быть не ниже 25°С.
Заблаговременно, за 30-40 минут до предполагаемого рождения, включить инкубатор, желательно с функцией сервоконтроля температуры, нагреть его до 38,0°С.
Приготовить и положить в инкубатор "гнездо", пеленки, кабели монитора.
При поступлении ребенка - удалить полиэтиленовый мешок с тела ребенка сразу после помещения в инкубатор, бережно обтереть остатки влаги теплой пеленкой.
Надеть шерстяную шапочку и носочки.
Наложить датчик температуры на область печени.
Все манипуляции следует проводить, взаимодействуя с ребенком только через окошки инкубатора.
Увлажнять/согревать вдыхаемую смесь минимум до 37,0.
Поддерживать влажность в инкубаторе 60-80%.
Если ребенка не удается согреть, используйте матрасик с подогревом, установите температуру 37,0 или закройте его пищевой пленкой от подбородка до пяток.
Поставьте инкубатор подальше от стен и окон под прямой солнечный свет. Накрывайте весы и рентгенологические кассеты теплыми пеленками (согрейте в кувезе).
Теплые: руки, стетоскопы, одежда, инфузионные растворы, пеленки и т.д.
Не используйте грелки или перчатки, наполненные горячей водой! Не нагревайте пеленки на источнике лучистого тепла или микроволной печи!

Венозный доступ

Если ребенок находится на нCPAP или получает O2 и стабилен клинически, ему можно поставить периферическую вену.
Если проводится ИВЛ или желателен стабильный доступ - желательно провести катетеризацию пупочной вены. Манипуляцию следует проводить или в кувезе через окошки, или вне кувеза положить ребенка на матрасик с подогревом. Обрабатывать кожу перед манипуляцией хлоргексидином, а не спиртом.
Использовать пупочный катетер размером Fr № 4.
Глубина постановки пупочной вены при проведении реанимации в родзале 2-3 см, до появления крови. В палате: глубина введения должна быть равна расстоянию от мечевидного отростка до пупка + 1,0 см. Избегать попадания воздуха! После установки убедиться, что отток крови не затруднен, желательно надежно закрепить шелковой нитью вокруг культи пуповины и самого катетера. Рентгенологически конец катетера должен находиться выше диафрагмы на 0,5-1,0 см, вне тени сердца.
Если есть возможность, выполните обзорную рентгенограмму после интубации и постановки пупочной вены.

Поддержание нормогликемии/инфузионная терапия

Инфузионная терапия.
- Проводится 10% глюкозой без электролитов + гепарин 1 ед. на мл вводимого раствора.
- Объем инфузии: 80 мл/кг/сут. Расчет скорости введения (мл/час) = кг x 80/24.
Глюкоза.
- Нормальные показатели 2,8-6,0 ммоль/л.
- Если показатель глюкозы в венозной или капиллярной крови менее 2,8 ммоль/л следует ввести внутривенно медленно 2 мл/кг 10% глюкозы. Определить показатель глюкозы через 30 мин. Если показатель глюкозы остается менее 2,8 ммоль/л - консультация в реанимационно-консультативном центре ГБУЗ ПК "Пермская краевая детская клиническая больница".
При концентрации глюкозы более 8,0 ммоль/л - перейти на инфузию 5% глюкозы.

Мониторинг

Непосредственно после рождения нормальные показатели SpO2 у детей с ЭНМТ колеблются между 40 и 60%, достигая 50-80% на 5 мин. жизни и должны составлять не менее 85% к 10 мин. жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки.
Допустимые колебания значений SpO2 у детей с ЭНМТ с 10 минуты жизни составляют 85-93%. Безопасный диапазон 88-94%.
Манжета для АД № 1-2 крепится на предплечье или голени по направлению портом к низу. При низких показателях - консультация в реанимационно-консультативном центре ГБУЗ ПК "Пермская краевая детская клиническая больница".
Глюкоза - определить при поступлении в палату, затем мониторинг в зависимости от показателей, но не реже 1 раза в 3 часа.
КОС. Сразу после рождения из пуповины, затем после всех манипуляций в палате, далее не реже 1 раза в 3 часа.

Уход

Не кормить.
Зонд в желудок.
После рождения не взвешивать.
Не санировать трахею при ИВЛ без необходимости, не вводите в трахею никакие медикаменты и физиологический раствор.
По возможности не клейте пластырь на кожу ребенка, лучше использовать прозрачные полупроницаемые защитные пленки.
Очищать кожу следует только стерильной теплой водой.
Соблюдайте гигиену рук. Перед любой манипуляцией с ребенком обрабатывайте руки антисептиком.
Перед удалением пластыря, датчиков и электродов обязательно предварительно смачивать их влажной салфеткой.
После всех манипуляций введите внутривенно медленно ампициллин 50 мг/кг и гентамицин 2,5 мг/кг.
Препараты сурфактанта в учреждениях 1 уровня не вводятся.
Не вводить никаких препаратов, не указанных в протоколе, или обсудить их введение с дежурным врачом реанимационно-консультативного центра ГБУЗ ПК "Пермская краевая детская клиническая больница".

Консультация реанимационно-консультативного центра
ГБУЗ ПК "Пермская краевая детская клиническая больница".
Лабораторные и инструментальные показатели в норме

ЧСС
120-160
Среднее АД
Приблизительно должно равняться сроку гестации в неделях
ЧД
30-60
КОС
pH 7,3-7,4 (приемлемо 7,25-7,45)
35-50 мм рт. ст.
BE -4 + 4
K - 3,5-5,5
Na - 130-140


------------------------------------------------------------------