Региональное
Законодательство
Пермского края

Приказ ТФОМС Пермского края от 08.04.2015 N 114 "О Положении о Комиссии ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий медицинских организаций"

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПЕРМСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 8 апреля 2015 г. № 114

О ПОЛОЖЕНИИ О КОМИССИИ ТФОМС ПЕРМСКОГО КРАЯ ПО РАССМОТРЕНИЮ
ПРЕТЕНЗИЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

В целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на территории Пермского края, на основании Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230, приказываю:

1. Утвердить Положение о Комиссии ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий медицинских организаций согласно приложению № 1 к настоящему Приказу.
2. Утвердить состав Комиссии ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий медицинских организаций согласно приложению № 2 к настоящему Приказу.

3. Признать утратившим силу Приказ ПКФОМС от 07.06.2011 № 222 "О мерах по реализации Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края раздела XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230" (в редакции изменений от 05.04.2012 № 180, от 31.05.2012 № 283, от 26.06.2012 № 311, от 26.08.2013 № 356, от 10.10.2013 № 443, от 21.05.2014 № 242, от 29.12.2014 № 628).
4. Начальнику отдела контроля предоставления медицинской помощи по ОМС Щепиной Н.Б. довести настоящий Приказ до сведения медицинских организаций, страховых медицинских организаций путем размещения его на сайте ТФОМС Пермского края.
5. Начальнику общего отдела Деде С.М. ознакомить членов Комиссии ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий медицинских организаций под подпись.
6. Настоящий Приказ вступает в силу со дня подписания.
7. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Директор
А.Ю.БАХЛЫКОВ





Приложение № 1
к Приказу
ТФОМС Пермского края
от 08.04.2015 № 114

ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ ТФОМС ПЕРМСКОГО КРАЯ ПО РАССМОТРЕНИЮ ПРЕТЕНЗИЙ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

1. Комиссия ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий медицинских организаций (далее - Комиссия) создается в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере ОМС.
2. Комиссия в своей деятельности руководствуется федеральными законами, нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и ОМС Российской Федерации и Пермского края, а также настоящим Положением.
3. Комиссия проводит свою работу с соблюдением требований обеспечения защиты информации, содержащей врачебную тайну, а также персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4. Комиссия рассматривает претензии медицинских организаций (далее - МО) по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями (далее - СМО).
5. Постоянный состав Комиссии утверждается приказом директора ТФОМС Пермского края. Председателем Комиссии является по должности начальник отдела контроля предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - ОКМП), а в случае его отсутствия - заместитель начальника ОКМП. Секретарем Комиссии является специалист ОКМП.
6. Претензия МО направляется в ТФОМС Пермского края в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, с обоснованием претензии, перечнем вопросов по каждому оспариваемому экспертному случаю, материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в МО. Одновременно с претензией МО направляет акты контроля, оформленные СМО, и переписку между сторонами по предмету спора.
7. Претензия МО принимается к рассмотрению в случае:
7.1. соблюдения сроков представления претензии МО;
7.2. наличия обоснований по спорным позициям, перечня вопросов по каждому оспариваемому случаю, материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
8. Комиссия вправе отказать МО в рассмотрении претензии в случае несоблюдения требований, изложенных в пункте 7 настоящего Положения.
9. Комиссия вправе разрешить спор между МО и СМО по существу без проведения реэкспертизы либо организовать ее проведение.
10. Рассмотрение претензии МО проводится на заседании Комиссии.
11. Комиссия может рассматривать претензию МО в присутствии заинтересованных сторон (представителя МО, СМО, а также специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи).
12. В случае привлечения к рассмотрению претензии представителя МО, СМО секретарь Комиссии направляет МО и СМО уведомление о дате и времени проведения заседания.
13. В случае, когда представитель МО, СМО не может присутствовать на заседании Комиссии, МО, СМО обязаны уведомить об этом ТФОМС Пермского края.
14. До начала заседания члены Комиссии, представитель МО, СМО вправе заявить мотивированный отвод любому члену Комиссии или представителю МО, СМО. Вопрос об удовлетворении отвода решается председателем Комиссии. В этом случае рассмотрение претензии может быть перенесено на другое время.
15. Результаты рассмотрения претензии МО оформляются в виде решения (приложение к Положению), которое является обязательным для исполнения МО и СМО.
16. Решение выносится на основании голосования, в котором принимают участие члены Комиссии.
17. Решение, признающее правоту МО, является основанием для отмены (изменения) решения СМО о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
18. Секретарь Комиссии направляет копию решения в МО, СМО.
19. Решение может быть размещено на сайте ТФОМС Пермского края.
20. При несогласии МО с решением она вправе обжаловать его в судебном порядке.





Приложение
к Положению
о Комиссии ТФОМС
Пермского края по
рассмотрению претензий
медицинских организаций

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПЕРМСКОГО КРАЯ
(ТФОМС Пермского края)

УТВЕРЖДАЮ
Директор
_____________ А.Ю.Бахлыков
"___" ___________ 201__ г.

РЕШЕНИЕ
ТФОМС Пермского края
по рассмотрению претензий медицинской организации

"__" ___________ 201__ г. № _____

Руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядком
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденным Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230, в соответствии
с Положением о Комиссии ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий
медицинских организаций комиссия в составе:
__________________________________________________________________________,
(перечисляются члены комиссии)
рассмотрев претензию
__________________________________________________________________________,
(наименование МО)
о ________________________________________________________________________,
(краткое отражение сути претензии)

РЕШИЛА:
Претензию _________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
оставить без удовлетворения, удовлетворить, удовлетворить частично.

Настоящее решение может быть обжаловано в судебном порядке в
соответствии с законодательством Российской Федерации.

Председатель комиссии _____________ _____________________ И.О.Фамилия
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.

Секретарь комиссии _____________ _____________________ И.О.Фамилия
(подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии: _____________ _____________________ И.О.Фамилия
(подпись) (расшифровка подписи)

_____________ _____________________ И.О.Фамилия
(подпись) (расшифровка подписи)





Приложение № 2
к Приказу
ТФОМС Пермского края
от 08.04.2015 № 114

СОСТАВ
КОМИССИИ ТФОМС ПЕРМСКОГО КРАЯ ПО РАССМОТРЕНИЮ ПРЕТЕНЗИЙ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

1. Щепина Н.Б. - начальник отдела контроля предоставления медицинской помощи по ОМС, председатель (во время официального отсутствия Щепиной Н.Б. - Аникеев Н.И., заместитель начальника отдела контроля предоставления медицинской помощи по ОМС).
2. Василенко Л.Н. - главный специалист отдела контроля предоставления медицинской помощи по ОМС, секретарь (во время официального отсутствия Василенко Л.Н. - Чечкова Н.Р., главный специалист отдела контроля предоставления медицинской помощи по ОМС).
3. Вяткина Т.Н. - ведущий специалист юридического отдела (во время официального отсутствия Вяткиной Т.Н. - Томилин В.Г., главный специалист юридического отдела).
При необходимости к работе комиссии могут привлекаться работники других структурных подразделений ТФОМС Пермского края.


------------------------------------------------------------------