Региональное
Законодательство
Пермского края

Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 05.08.2015 N СЭД-34-01-06-644 "Об утверждении методических рекомендаций "Организация межведомственной работы по снижению числа суицидов в муниципальных образованиях Пермского края"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 5 августа 2015 г. № СЭД-34-01-06-644

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ "ОРГАНИЗАЦИЯ
МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ РАБОТЫ ПО СНИЖЕНИЮ ЧИСЛА СУИЦИДОВ
В МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПЕРМСКОГО КРАЯ"

В рамках реализации мероприятий подпрограммы 7 "Профилактика суицидов на территории Пермского края" государственной программы "Развитие здравоохранения", утвержденной Постановлением Правительства Пермского края от 03.10.2013 № 1319-п "Об утверждении государственной программы Пермского края "Развитие здравоохранения", приказываю:

1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации "Организация межведомственной работы по снижению числа суицидов в муниципальных образованиях Пермского края".
2. Руководителям территориальных управлений Министерства здравоохранения Пермского края, главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Пермского края:
2.1. довести до сведения медицинских работников медицинских организаций Пермского края настоящие методические рекомендации.

И. о. министра
О.П.КОВТУН





Приложение

Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 05.08.2015 № СЭД-34-01-06-644

Министерство здравоохранения Пермского края
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Пермского края
"Пермская краевая клиническая психиатрическая больница"

УТВЕРЖДАЮ
И.о. министра здравоохранения
Пермского края
___________________
"__" ____________ 2015 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
"ОРГАНИЗАЦИЯ МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ РАБОТЫ ПО СНИЖЕНИЮ ЧИСЛА
СУИЦИДОВ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПЕРМСКОГО КРАЯ"

Авторский коллектив:
Потешкин Н.М.
-
главный внештатный специалист по психиатрии Министерства здравоохранения Пермского края, главный врач ГБУЗ ПК "Пермская краевая клиническая психиатрическая больница"
Спирина Т.В.
-
заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ ПК "Пермская краевая клиническая психиатрическая больница"

В данных методических рекомендациях излагаются основы понимания суицидального поведения, его причины, факторы риска, сведения об уровне суицидов в Пермском крае. Изложены рекомендации по предупреждению суицидального поведения в муниципальных образованиях, основанные на позитивном опыте организации суицидологической помощи в России и Пермском крае.

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, уровень частоты суицидов является индикатором общественного здоровья и социального благополучия. Согласно критериям ВОЗ значение показателя частоты завершенных самоубийств до 10 случаев на 100 тыс. населения в год считается низким, от 10 до 20 - средним, от 20 до 30 - высоким и свыше 30 - сверхвысоким. Исходя из этого уровень частоты, превышающий 20 случаев на 100 тыс. населения, ВОЗ обозначает как критический. В настоящее время суициды продолжают оставаться одной из самых злободневных медико-социальных проблем, это обусловлено высокой, а в ряде стран все увеличивающейся частотой самоубийств, их растущей долей в структуре смертности населения, особенно трудоспособного возраста; "омоложения" контингента лиц, покончивших с собой, - огромным моральным и материальным ущербом, наносимым обществу в результате самоубийств. По оценкам ВОЗ, ежегодно кончают жизнь самоубийством 1100000 человек. При этом в официальную статистику попадают только явные (не вызывающие сомнения) случаи суицида.
Многие исследователи считают, что реальное число самоубийств достигает 4000000. Косвенным подтверждением такой оценки служат исследования специалистов в области судебной медицины, по мнению которых значительная часть смертей от несчастных случаев (передозировка лекарственных препаратов, аварии на дорогах, падения с высоты, авиакатастрофы и т.п.) на самом деле представляет собой суициды. Еще большая проблема - незавершенные суициды. По материалам ВОЗ, ежегодно их число в мире достигает 19000000 случаев.

Статистические данные о суицидальной активности населения
в Пермском крае

В 2014 году по сравнению с 2000 годом показатель уровня суицидов в Пермском крае снизился 59,2 до 34,6 на 100 тыс. населения, что в абсолютных цифрах составило 827 человек. В 2014 году показатель смертности от самоубийств по сравнению с 2013 г. снизился на 3,36% (32 человека). Целевая задача - снизить количество суицидов в Пермском крае к 2020 году до 16 на 100 тыс. населения, что в абсолютных цифрах составит 422 человека (при той же численности населения уменьшение числа умерших от самоубийств на 492 человека).

Рис. 1

Число завершенных самоубийств в Пермском крае
(по данным ГУЗОТ "ПКБ судебно-медицинских экспертиз")



Рис. 2

Динамика уровня смертности от суицидов в ПК на 100 тыс.
населения



Вместе с тем уровень суицидов в Пермском крае остается выше, чем средний по РФ (18,2), по ПФО (22,9) и УФО (23,9). В 2014 году по уровню суицидов Пермский край занимает 3 место в Приволжском Федеральном округе и 11 место среди регионов РФ.

Рис. 3

Сравнение показателя смертности от суицидов в ПК
с аналогичным показателем по ПФО и РФ (на 100 тыс. нас.)



Более 70% суицидов приходится на трудоспособное население.

Рис. 4

Показатель смертности от суицидов трудоспособного населения
по данным ГУЗОТ "ПКБ СМЭ", Госкомстата (в % от общего
количества)



В структуре смертности от внешних причин удельный вес суицидов в Пермском крае составляет более 19%.
Отмечается явное преобладание завершенных самоубийств мужчин по сравнению с суицидами женщин с тенденцией в последние годы к уменьшению разницы (соотношение от 5,2:1 до 4,5:1 при среднемировом показателе 3,5:1). В 2014 году в Пермском крае лишили себя жизни 748 мужчин (81,7%) и 167 женщин (18,3%) - соотношение 4,4:1.
Большинство суицидов совершается в алкогольном опьянении: в 2014 году в 57,5% случаев.
По способам совершения самоубийств в 2014 году лидируют повешение - 86,9%; огнестрельные ранения - 3,2%, травмы острыми предметами - 2,8%, отравления лекарственными средствами - 1,85%, падения с высоты - 2,1%, отравление уксусной кислотой - 0,9%.
В Пермском крае в 2014 году зарегистрировано 737 суицидальных попыток. Из них 48,8% совершено мужчинами, 51,02% - женщинами. Распределение по возрасту: до 14 лет - 3%; от 15 лет до 17 лет - 7%; от 18 лет до 19 лет - 3%; от 20 лет до 39 лет - 58%; от 40 лет от 59 лет - 21%; старше 60 лет - 8%.
По способу совершения суицидальных попыток: нанесение порезов (51%) и отравления (35%), повешение - 9%; падение с высоты - 3%; огнестрельные ранения - 1%; другие - 1%.
Наибольшее количество суицидальных попыток в городах Пермь (263 случая - 36%), Березники (121 случай - 15%), Чусовой (98 случаев - 13%), Краснокамск (38 случаев - 5%). Наибольшее количество суицидальных попыток отмечается среди городского населения - 616 случаев (83,6%), сельского - 121 случай (16,4%).
Остается стабильно высоким показатель смертности от суицидов детско-подросткового населения (от 8,2 до 4,58 на 100 тыс. нас.). Данный показатель по Российской Федерации в 2013 году составил 2,1 на 100 тыс. нас.

Рис. 5

Динамика суицидов у детей и подростков по ПК,
показатель на 100 тыс. нас.



Ранжирование муниципальных образований Пермского края по уровню суицидов показывает превышение критического уровня (20 на 100000 нас.) во всех муниципальных образованиях, кроме г. Перми и ЗАТО "Звездный". Для повышения репрезентативности из-за малой численности населения большинства муниципальных образований ранжирование проведено по среднему показателю за три последних года.

Таблица 1

Ранжирование муниципальных образований Пермского края
по числу завершенных самоубийств на 100 тысяч населения
в год

Территория
2012
2013
2014
Средний за три года
г. Пермь
18,7
17,8
21,2
19,3
ЗАТО "Звездный"
32,8
1,9
0
11,6
г. Кунгур
22,7
33,2
25,5
27,1
р-н Косинский
41,4
28,3
14,7
28,1
г. Краснокамск
24,2
31,1
35,8
30,4
г. Чайковский
31,8
33,7
28,7
31,4
г. Соликамск
41,1
19,6
35,5
32,1
г. Березники
37,1
31
31,9
33,3
р-н Пермский
31,9
35,9
39
35,6
Пермский край
37,2
35,7
34,7
35,9
р-н Кишертский
47
39,5
24,3
36,9
р-н Суксунский
19,9
60
35,4
38,5
р-н Ильинский
56
41,2
20,7
39,3
р-н Верещагинский
29
58,4
31,6
39,7
г. Александровск
41,3
45,5
33,6
40,1
р-н Добрянский
56,1
37
31,7
41,6
р-н Усольский
48,9
35,2
42,6
42,3
г. Кудымкар
55,2
37,2
36
42,8
р-н Нытвенский
54,8
43,9
30,5
43
р-н Красновишерский
44,4
40,6
51,1
45,4
г. Гремячинск
50,2
37,9
48,9
45,7
р-н Осинский
50,8
47,6
44,6
47,7
г. Лысьва
40,9
54,5
49
48,1
р-н Чернушинский
43,5
57,2
47,6
49,5
р-н Соликамский
35
52,6
65,6
51,1
р-н Куединский
59,4
67,3
34,8
53,8
г. Губаха
56,4
47,4
57,8
53,9
р-н Частинский
78
54,1
31,3
54,5
р-н Горнозаводский
69,1
50,9
44,1
54,7
р-н Еловский
46,5
57,7
61,3
55,2
р-н Оханский
55,3
72,6
42,8
56,9
р-н Кунгурский
56,5
65,1
53,4
58,4
г. Чусовой
45
32,6
41,7
59,1
р-н Бардымский
70,5
59
47,7
59,1
р-н Чердынский
73,3
46,7
62,5
60,8
р-н Очерский
43,8
52,5
92,3
62,9
р-н Октябрьский
59,1
83,4
51,7
64,7
р-н Карагайский
65,6
53,1
91,9
70,2
р-н Ординский
96,1
51,5
65,6
71,1
р-н Кочевский
89,6
82
47
72,9
г. Кизел
87,8
71,1
62,5
73,8
р-н Юрлинский
83,3
118,1
33,7
78,3
р-н Б.-Сосновский
90,8
68,3
76,7
78,6
р-н Уинский
96,2
63,7
75,8
78,6
р-н Гайнский
65,2
112,9
63,7
80,6
р-н Сивинский
53,9
81,8
117,8
84,5
р-н Юсьвинский
86,9
108,6
63,8
86,5
р-н Березовский
64,6
114,4
80,8
86,6
р-н Кудымкарский
139,5
107
87,3
111,3

Анализ суицидальной активности по месяцам показывает увеличение числа суицидов весной, летом и осенью. Результаты этого анализа можно использовать для прогнозирования уровня суицидов за год по фактическому числу суицидов за какой-то период текущего года.

Рис. 6

Распределение числа завершенных суицидов в Пермском крае
по месяцам в 2012-2014 гг.



Уровень суицидов у лиц, которым ранее устанавливался диагноз психического расстройства, значительно меньше общего уровня суицидов населения Пермского края (в 2014 году составил 3,8%). Это свидетельствует о том, что большинство лиц с суицидальной активностью не страдают выраженными психическими расстройствами и в рамках действующего законодательства о психиатрической помощи, менталитета населения не являются потребителями традиционной психиатрической помощи.

Рис. 7

Уровень суицидов среди лиц, которым ранее устанавливался
диагноз психического расстройства, в сравнении с общим
уровнем суицидов населения Пермского края (на 100000 нас.)



Понятие о суицидальном поведении, факторах риска,
детерминантах суицидального поведения

Несмотря на значительное число разработанных концепций и моделей суицидального поведения (медицинская, биологическая, социокультуральная, персонологическая, модели Н.Фарбероу, Э.Шнейдмана, И.П.Павлова, А.Г.Амбрумовой; модель стресс-диатеза (Mann J.J., Waternaux C., Haas G.L., 1999), природа и механизмы развития этого феномена остаются неясными. Вследствие этого программы предупреждения суицидального поведения характеризуются низкой эффективностью. Решение этой проблемы затрудняется отсутствием единой классификации суицидальных проявлений, противоречивостью представлений о сущности суицидального поведения, его причинах, пусковых механизмах, ранних проявлениях, связи с состоянием психического и соматического здоровья.
В наибольшей степени задачам практической работы соответствует концепция и классификация суицидальных проявлений, разработанная в суицидологическом центре Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР под руководством проф. А.Г.Амбрумовой. В рамках этой концепции суицид - проявление социально-психологической дезадаптации личности (на патологическом или непатологическом уровнях) при наличии неразрешимых (с точки зрения индивидуального видения суицидентом ситуации) микросоциальных конфликтов. Суицидальное поведение определяется как любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Самоубийство понимается как намеренное лишение себя жизни. Во время суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая, когда суицидент сам или при вмешательстве посторонних лиц прекращает попытку самоубийства, и необратимая. Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Такое понимание суицидальных попыток, а также большее их число по сравнению с числом суицидов (по данным ряда авторов в старшем возрасте соотношение суицидальных попыток к завершенным суицидам составляет 1:3, а в возрасте до 25 лет может достигать 1:100), вероятность повтора суицидальных действий (30% лиц, совершивших суицидальную попытку, погибают в результате суицида в течение первого года, около 9% - в течение последующих 5 лет и около 11% - спустя 5 лет после первой попытки) обуславливает задачи профилактики. Микросоциальный конфликт - своеобразное столкновение двух разнонаправленных тенденций в переживаниях человека, связанных с неблагоприятной социально-психологической ситуацией. Эти тенденции оказываются несовместимыми, являются мотивами переживаний и поведения. Практически это столкновение ведущей потребности и препятствий для ее удовлетворения. При интерперсональном (внешнем) конфликте один из компонентов лежит вне личности и связан с одной из составляющих социально-психологической ситуации, препятствующей удовлетворению потребности (уход мужа к другой женщине препятствует желанию супруги сохранить семью). Интраперсональный (внутренний) конфликт - сталкиваются разнонаправленные тенденции в рамках психических переживаний самой личности (желание сохранить семью сочетается с желанием супруга быть с другой женщиной). Иногда конфликт носит смешанный характер (супружеская измена вызывает раскаяние и одновременно потребность новых измен, и когда тайное становится явным, то к внутрипсихическому конфликту присоединяется и межличностный).
Общие черты самоубийства, относящиеся к самоубийству вообще, вне зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, психиатрического диагноза и других обстоятельств и характеристик суицидального поведения и помогающие понять личность самоубийцы, и причины, заставившие его совершить этот экстремальный поступок, описаны Э.Шнейдеманом (2001 год):
1. Общей целью суицида является нахождение решения.
2. Общая задача суицида состоит в прекращении сознания.
3. Общим стимулом к совершению суицида является невыносимая психическая (душевная) боль.
4. Общим стрессом при суициде являются фрустрированные психологические потребности.
5. Общей суицидальной эмоцией является беспомощность - безнадежность.
6. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность (психическое состояние, в котором каждая установка уравновешена своей противоположностью).
7. Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы (когнитивная сфера обеспечивает логичную и осмысленную последовательность действий по переработке информации).
8. Общим действием при суициде является бегство (эгрессия).
9. Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении.
10. Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему стилю поведения.
Обосновать профилактические возможности в суицидологии позволяет концепция, рассматривающая суицидальное поведение отдельной личности как мультифакторный процесс, возникающий под воздействием различных факторов суицидального риска (биологических, клинических, личностно-психологических, социальных, культуральных, этнических, ситуационных и др.), которые выполняют роль детерминантов суицидального поведения, и включающий в себя последовательно развертывающиеся периоды: досуицидальный, пресуицидальный, период реализации суицидального замысла и постсуицидальный.
Набор, взаимодействие этих факторов в каждом конкретном случае разные, в т.ч. по силе влияния; они независимы друг от друга; могут ослаблять или усиливать друг друга. Пример: наличие детей является мощным антисуицидальным фактором, но в ряде случаев (при безысходности, невозможности обеспечить жизнедеятельность не только себе, но и детям) приводит к расширенному самоубийству. Некоторые факторы осознаются суицидентом, другие существуют на бессознательном уровне, но их роль может быть более значительной, нежели роль сознательной переработки той или иной социально-психологической ситуации и связанных с этим мотивировок.
Многообразие факторов, так или иначе отражающих причины суицидального поведения (в виде объективных условий жизни суицидента или выявляемых при анализе мотивационной составляющей суицида со слов окружающих или самого суицидента), вызывают необходимость выделить понятие "детерминанты" - группа суицидогенных факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении суицида. Детерминанты суицидального поведения (истинные причины суицидального поведения) - неблагоприятное сочетание суицидогенных факторов, формирующих, определяющих динамику суицидального поведения и приводящих к суицидальным действиям. Условно их можно объединить в три регистра: индивидуально-личностный, ситуационный (особенности социально-психологической ситуации), статусный (особенности состояния суицидента непосредственно перед суицидом). Причем часть факторов могут одновременно относиться к нескольким регистрам. Эти регистры выступают как зоны преимущественного формирования суицидальных тенденций и помогают при анализе выявить причины суицида. Индивидуально-личностные особенности выступают как предпосылки (предиспозиция) суицида и реализуются при обязательном наличии ситуации и связанного с этим микросоциального конфликта, в результате чего возникает суицидоопасное психическое состояние, в котором человек и совершает самоубийство. Следует заметить, что мотивационная составляющая суицидального поведения отражает ситуацию и практически никогда не является истинной причиной суицидальных действий. Мотивы (осознаваемые субъективные причины поведения) обычно отражают не истинные причины суицида, а поводы (ближайшие значимые события), связанные с непосредственно переживаемым конфликтом, играющим роль "последней капли" и сопровождающиеся мотивировкой (субъективно искаженные объяснения поведения). Анализ мотивов и поводов позволяет выявить ситуационную составляющую суицида.
Знание и выявление факторов суицидального риска, соответствующих групп населения в муниципальных образованиях, в том числе путем анализа детерминант суицидального поведения у конкретных лиц на разных стадиях суицидологического процесса, - объективная база для разработки дифференцированных превентивных программ.
Основные факторы суицидального риска:
- Биологические.
Наследственная отягощенность по психическим расстройствам (особенно по депрессивным и наркологическим расстройствам) и суицидам. Ряд авторов говорят, что 40% суицидов обусловлены генетически. Подтверждение этому - повышенная частота самоубийств среди родственников суицидентов, особенно среди родственников первой степени родства, у монозиготных (однояйцевых) близнецов по сравнению с дизиготными (разнояйцевыми). Однако неясным остается, как генетический фактор взаимодействует с социально-психологическими и другими пусковыми механизмами суицидальных действий.
- Демографические.
Частота суицидов у мужчин во всех странах выше, чем у женщин (у мужчин - высокий или сверхвысокий, у женщин - низкий или средний). Установлено, что макросоциальные факторы занимают важное место в частоте суицидов у мужчин, но практически не влияют на частоту самоубийств у женщин. Ведущая роль в формировании суицидального поведения у женщин принадлежит микросоциальным факторам.
Число лиц, совершивших самоубийство, с возрастом увеличивается, а число попыток уменьшается. Суицидальные попытки - "привилегия" молодых людей. По данным ряда авторов, соотношение попыток и суицидов в молодом возрасте составляет 8-10:1, а среди пожилого возраста - лишь 1-1,5:1.
- Клинические.
Наличие психических расстройств, среди которых наибольшей суицидоопасностью обладают депрессивные расстройства, алкоголизм и злоупотребление алкоголем, наркотическая зависимость, расстройства личности, наличие нарушений психического развития в детском возрасте, наличие хронических длительных, причиняющих тяжкие страдания соматических заболеваний, особенно с болевым синдромом (соматическое заболевание оказывает дополнительное негативное воздействие на психическое состояние, являясь фоновым астенизирующим фактором, усиливающим пессимистическое настроение). Следует заметить, что вышеперечисленные психические расстройства носят клинически не выраженный характер и, как следствие, отсутствуют нормативно-правовые условия активного вмешательства психиатрических служб (психиатрическая помощь может оказываться по обращаемости и при добровольном согласии лица). Наиболее суицидоопасны и широко распространены невыраженные депрессивные и субдепрессивные состояния (15% пациентов с тяжелыми депрессивными расстройствами погибают вследствие самоубийств; у 20-60% пациентов с депрессиями в анамнезе обнаруживаются попытки самоубийства; от 40 до 80% пациентов во время депрессии имеют суицидальные мысли) - приложение № 1.
- Социальные.
Включают в себя макросоциальные и микросоциальные факторы.
Под макросоциальными понимаются социальные условия, непосредственно обусловленные общественным строем, социально-экономической и политической структурой общества. Наиболее значимо на уровень суицидов влияют глобальные перемены, связанные с социальными кризисами, сопровождающимися радикальным переустройством общества, экономическим спадом, безработицей, сменой общественных ценностей и стереотипов, социальным и материальным расслоением населения, снижением уровня жизни и социальной незащищенностью населения, осознанием собственной беспомощности и невозможности повлиять на ситуацию. Социальная нестабильность приводит к росту числа лиц с психическими расстройствами и с деструктивным, в том числе суицидальным, поведением. В свою очередь, увеличение таких лиц в обществе способствует усилению в нем социальной дезинтеграции и напряженности. Данные явления объясняются гипотезой массового социального стресса - "стресса социальных изменений" (термин ВОЗ).

Рис. 8



Состояние дезадаптации сопровождается ощущением безнадежности, отчаяния, тягостными переживаниями напряжения и стремлением его ликвидировать. Это приводит к нарушениям взаимоотношений с окружающими, психосоматическим заболеваниям, реактивным состояниям, неврозам, расстройствам поведения детского и подросткового возраста, агрессивности. Возникает тот или иной вариант поведения - суицидального, делинквентного (делинквент - правонарушитель), девиантного (отклоняющегося от социальных норм), аддиктивного (формирование различного вида зависимостей) - или возникает психическое или психосоматическое расстройство. Один из вариантов - кризисное состояние с суицидальным поведением или без суицидального поведения.
Развитие суицидального поведения при "стрессе социальных изменений" происходит тремя путями:
1) возникновение депрессивных расстройств;
2) острые ситуационные реакции у практически здоровых людей в ответ на индивидуальные стрессовые факторы (вследствие увольнения с работы, резкого ухудшения материального и семейного положения) с появлением ощущения, что ничего уже исправить нельзя; в ряде случаев эти реакции носят протестный характер, направленный против происходящих изменений, что чаще наблюдается у пожилых людей;
3) обострение депрессивной симптоматики у лиц с психическими расстройствами.
Кризисное состояние общества может охватывать всю территорию государства, но и быть локальным на уровне региона, отдельных городов и населенных пунктов.
На уровень и динамику самоубийств влияют темпы и степени урбанизации, индустриализации и миграции населения. Негативное влияние проявляется по мере разрастания городов, увеличения численности населения и напряженности ритма жизни в них, ускорения технического прогресса и модернизации общества в целом. Влияние этих факторов проявляется опосредовано, через социально-психологические факторы - люди становятся все более разобщенными ("одиночество в толпе"). Кроме того, темпы развития общества намного опережают темпы адаптации человеческой психики к меняющимся условиям жизни, что порождает хроническую фрустрацию (невозможность удовлетворения основных потребностей) и дистресс (неадаптивная реакция на внешние факторы), приводящие к возникновению кризисных состояний, суицидальных действий и другим формам саморазрушающего поведения.
Риск совершения суицидальных действий в городе выше, чем в сельской местности. Это согласуется с данными о наличии прямо пропорциональной зависимости между плотностью проживания населения и частотой самоубийств. Этот факт объясняется также большей занятостью сельского населения и большей крепостью их семейных связей. Исключением являются сведения по Китаю, где частота суицидов в сельской местности выше, что объясняется отличием культуральных факторов и региональных различий в социально-экономической ситуации. Существует точка зрения, что в городах чаще совершаются попытки самоубийства, а в сельской местности - завершенные суициды.
Кроме вышеуказанных глобальных, к макросоциальным факторам относятся уровни социально-экономического развития и общей культуры той или иной территории, в том числе степень развития социальной инфраструктуры (недостаток ее развития характерен для муниципальных образований Пермского края).
Микросоциальные факторы отражают условия существования человека в его микросоциальной среде (семья, производственный коллектив, иные неформальные и формальные объединения).
Имеются сведения, что рост безработицы на 1% приводит к увеличению числа самоубийств на 4%. Играет роль утрата или угроза утраты работы, вынужденные смены работы, страх остаться без средств к существованию. Причем высокозначимыми предикторами суицида являются средняя продолжительность незанятости, а также потеря социального статуса ("комплекс короля Лира").
Существенную роль играет уровень образования, причем доминирует точка зрения, что частота самоубийств обратно пропорциональна уровню образования. Важное значение имеет невозможность выполнения кредитных обязательств, банкротство, тяжелое материальное положение, низкий уровень доходов, неудовлетворенность условиями труда, нестабильность своего статуса; профессиональная занятость в сферах с выраженной конкуренцией, эмоциональным напряжением, связанным с материальной, юридической ответственностью и риском разорения (в финансовой сфере, в частном предпринимательстве и торговом бизнесе и др., являющихся наиболее неустойчивыми, особенно в периоды кризисов).
Традиционно к факторам риска относят семейное положение. Неполная родительская семья, патологическое воспитание в родительской семье, конфликтные отношения в собственной семье (психологический микроклимат в семье - один из важнейших факторов: положительный микроклимат обладает мощным антисуицидальным эффектом, неблагоприятный - вызывает депрессии, острые аффективные реакции, способствует возникновению суицидального поведения, потенцирует уже развившийся суицидальный процесс). Отсутствие или утрата собственной семьи (развод, разлука, отказ от продолжения прежних отношений, в т.ч. с сексуальным партнером), бездетность (снижение суицидального риска прямо пропорционально количеству детей в семье), неполная семья (сомнения в способности обеспечить своим детям полноценное существование; ощущение, что являются обузой для собственных взрослеющих детей).
С семейным фактором тесно переплетается и такой фактор риска, как жилищная неустроенность.
Важным фактором риска является одиночество (особо значимо для пожилых людей).
Кроме того, к факторам риска относится узость или утрата социальных контактов, предшествующих суицидальному покушению и усугубляющих течение суицидального процесса. Позитивные социальные контакты, обеспечивающие действенную и адекватную поддержку, - мощный антисуицидальный фактор; утрата контактов (потеря работы, распад семьи, снижение интереса к собственному здоровью и личности) почти всегда сопровождается дезадаптацией.
- Личностно-психологические.
В целом личностные особенности суицидентов выходят за пределы среднего варианта психического функционирования и относятся к краевым вариантам человеческой индивидуальности. Кроме того, имеют значение:
- снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам;
- своеобразие интеллекта (максимализм, категоричность, незрелость суждений), недостаточность планирования будущего;
- неблагополучие, неполноценность коммуникативных систем;
- неадекватная личностным возможностям (заниженная, завышенная или лабильная) самооценка;
- слабость личностной психологической самозащиты;
- снижение или утрата ценности жизни.
Огромную роль в развитии патологических черт характера, а в дальнейшем - суицидального поведения играет негативный семейный опыт в детско-подростковом возрасте, по тем или иным причинам не обеспечивающий психологическое равновесие, предохраняющее ребенка от дезадаптивных реакций (болезненный опыт прежних конфликтов и отрицательных переживаний формирует специфические особенности реагирования, определяет поведение человека в дальнейшей жизни). Имеет значение непоследовательный тип воспитания в семье (у родителей отсутствуют общие взгляды на систему воспитания ребенка, к которому предъявляют трудновыполнимые, противоречивые требования), тип материнского воспитания (отвергающий - эмоционально холодная, доминирующая, безучастная к потребностям других мать - у ребенка формируется ощущение отверженности; сверхопекающий - мать испытывает трудности с собственной адаптацией (проблемы в личной жизни) и пытается компенсировать это в отношениях с ребенком - не позволяет сформироваться адекватным механизмам личного реагирования), воспитание по типу "гипоопека", или безнадзорность (формальный надзор за ребенком и воспитание по типу "Золушка" - формируется ощущение одиночества), воспитание в дисфункциональных семьях (причины дисфункции разнообразны - пьянство родителей, патологическая склонность к азартным играм, накопительству и т.п.; члены этих семей не уделяют внимания друг другу, особенно к детям, характерны непостоянство и непредсказуемость, запреты на свободное выражение своих потребностей и чувств, использование физических наказаний и эмоциональных репрессий; ролевая функция таких детей - реакция на стресс, обусловленный девиантным поведением родителей; дети, чувствуя себя эмоционально отвергнутыми, держатся изолированно от семьи, при этом страдают или привлекают к себе внимание девиантными формами поведения).
- Этно-культуральный фактор занимает особое место при очевидной связи с риском суицидального поведения. Актуальным является принадлежность к финно-угорской этнической группе (Удмуртия, Коми, Марий Эл, Венгрия, Финляндия и др.) в плане риска суицидов. Для данной этнической группы характерен высокий уровень самоубийств вне зависимости от географического места проживания. Предполагается, что на ранних этапах их этногенеза некоторые поведенческие особенности, предрасполагающие к самоубийству, были зафиксированы в генофонде нации. Имеется и такая точка зрения, что присущий этой этнической группе коллективизм способствует развитию сильной зависимости от социальных норм и требований, что порождает уязвимость их в отношении неблагоприятных социальных факторов, которая проявляется в социальной дезадаптации, приводящей к суицидальному поведению.
- Влияние средств массовой информации.
Имитация суицидального поведения - "эффект Вертера" (Вертер - литературный персонаж, созданный Гете) - возникает в результате суггестивного эффекта (внушения) на людей информации о суицидальных действиях какого-либо человека, исходящей из той же школы, тюрьмы, больничной палаты, армейской части, населенного пункта, или освещения в средствах массовой информации. Известны спровоцированные "эпидемии" суицида. Подобные самоубийства называются кластерными и являются особо частыми в возрасте до 20 лет. Примерно 1-13% подростковых самоубийств являются кластерными. Своеобразное психическое заражение влияет как на частоту суицидов, так и на отдельные параметры суицидального поведения.
Детерминанты суицидального поведения.
- Детерминанты 1 ранга - являются предпосылками формирования суицидального поведения, определяют саму возможность его возникновения. Как правило, это комбинация вышеперечисленных факторов: биологических (генетическая предрасположенность к суицидальному реагированию); личностно-психологических (психологически неустойчивая импульсивная личность с аутоагрессивными и аутично-депрессивными формами реакции на стресс и избегающим поведением); клинических (наличие того или иного психического расстройства, особенно с депрессивной симптоматикой).
- Детерминанты 2 ранга - не вызывают суицидальное поведение, но утяжеляют или ускоряют течение суицидального процесса. Сюда входят макро- и микросоциальные факторы, оказывающие негативное влияние на качество жизни человека, способствующие развитию у него социальной и профессиональной дезадаптации, провоцирующие возникновение или обострение психического расстройства, снижающие порог индивидуальной стрессоустойчивости. Часто "мотивационная триада" - утрата работы, невозможность выплаты кредитов и других долгов, потеря надежды на новое трудоустройство, что сочетается с ограничением социальных контактов и неудовлетворенной потребностью в эмоциональной поддержке.
- Детерминанты 3 ранга - факторы, вызывающие суицидальные действия. В большинстве случаев это стрессы личной жизни - психотравмирующие и личностно значимые для суицидента как объективно (смерть близкого человека, неизлечимое заболевание и другие катастрофические ситуации), так и субъективно (нетяжелые с позиции стороннего человека, но личностно глубоко значимые). Сюда же относятся психопатологические переживания суицидальной направленности (бред, галлюцинации и т.д.), которые наблюдаются значительно реже. В этом плане можно заметить, что даже у лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, решающим мотивом суицида в большинстве случаев являются не болезненные (психопатологические) переживания (бред, галлюцинации и т.п.), а психологические мотивы, вызванные той или иной жизненной ситуацией.

Периоды суицидального процесса

- Досуицидальный - предшествует формированию собственно суицидального поведения. Его явления многообразны - от тех или иных непатологических (неболезненных) психических реакций (нормальные колебания настроения и устойчивые изменения настроения) до неярко выраженных психопатологических (болезненных) расстройств (устойчивые изменения настроения, влияющие на жизненную деятельность - депрессии). Общий радикал - качественный сдвиг в психической жизни, фон, непосредственно предшествующий антивитальным переживаниям и на котором возникают конкретные суицидальные феномены - ангедония (потеря способности переживания радости, удовольствия, счастья). Эти явления носят преходящий характер и меняются по интенсивности. Длительность досуицидального периода не имеет четких границ: может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев и лет. К биологическим предпосылкам его возникновения относится наследственная отягощенность по депрессивным расстройствам, наркологическим расстройствам и суицидам; к клиническим - наличие недиагносцированных непатологических психических реакций, психических расстройств, особенно депрессивного характера, злоупотребления алкоголем, расстройств личности, наличие хронических длительных, причиняющих тяжкие страдания соматических заболеваний, особенно с болевым синдромом; к личностно-психологическим - аутоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс, повышенный уровень личностной тревожности и склонность к актуализации ситуационной тревоги, ригидность поведенческих стереотипов, импульсивность. Следует заметить, что отсутствие клинически очерченных болезненных психических расстройств, изменчивость их по времени и интенсивности в зависимости от жизненной ситуации в большинстве случаев не расценивается суицидентами и их ближайшим окружением как причина для обращения за специализированной психиатрической помощью, а нормативно-правовых условий для активного вмешательства психиатрической службы нет.
- Пресуицидальный (кризисное состояние) - временной промежуток между началом формирования собственно суицидального поведения и суицидальными действиями. Как правило, кризисное состояние запускалось каким-либо внешним стрессовым жизненным событием, которое не было обеспечено адаптивной реакцией. Все суициденты остро переживали такие отрицательные эмоции, как страх, гнев, обида, одиночество. Длительность - от нескольких часов до нескольких лет - зависит от остроты и неожиданности стрессового фактора и наличия антисуицидальных факторов и борьбы мотивов. По своим проявлениям пресуицид протекает как аффективно-напряженный (с яркими аффективными проявлениями) или аффективно-редуцированный (акцент на идеаторную переработку суицидогенного конфликта со скудностью внешних аффективных проявлений). Социальные детерминанты на данном этапе потенцируют течение суицидального процесса. Развернутый вариант протекает в несколько этапов:
1) этап пассивных суицидальных мыслей - фантазии на тему смерти, но без собственного участия в прекращении жизни;
2) этап суицидальных замыслов - человек логически обосновывает необходимость ухода из жизни, тема смерти доминирует в сновидениях, воспоминаниях, ассоциациях. Имеет место борьба мотивов;
3) этап суицидальных намерений (планов) - к суицидальным замыслам присоединяется волевой компонент, побуждающий к реализации суицида. Важным предвестником самоубийства является состояние с ощущением безнадежности.
В ряде случаев суицид совершался импульсивно, минуя этапы (импульсивный вариант). В таких случаях суицидогенная ситуация носила острый и неожиданный характер, что сопровождалось ощущением непереносимой душевной боли.
В кризисном состоянии можно выделить 4 стадии:
1) стадия психической травмы ("психического шока");
2) стадия дезорганизации;
3) стадия принятия (адаптации);
4) стадия восстановления.
Наибольшей суицидоопасностью отличается стадия дезорганизации, когда человек ощущает непреодолимость создавшегося положения. В этот период усиливается субъективно непереносимое переживание аффективного напряжения, тревоги, тоски, истощаются механизмы психологической защиты, нарастает стремление любой ценой избавиться от интенсивных отрицательных эмоций. Следует заметить, что роль психических расстройств определяется не только и не столько психопатологической симптоматикой, сколько психической дезорганизацией личности. Это говорит о том, что суицидальное поведение хотя и развивается во многих случаях на фоне психических расстройств, но не является их симптомом.
В качестве характеристик мотивов суицидального поведения рассматриваются сфера и содержание суицидогенного конфликта и категория личностного смысла суицидального поведения.
Суицидальные конфликты наиболее часто наблюдаются в следующих сферах:
1) лично-витальная сфера - совокупность наиболее значимых потребностей индивида - в безопасности, личностном суверенитете, избегании физических страданий и т.п.
2) интимно-сексуальная;
3) семейная - значительно чаще отмечаются у женщин;
4) профессиональная - значительно чаще у мужчин;
5) коммунально-бытовая - чаще сопряжена с семейными конфликтами;
6) административно-правовая;
7) морально-этическая;
8) религиозная и др.
В характеристике суицидального поведения имеет значение содержание суицидогенного конфликта: несправедливое отношение, супружеская измена, развод, неудовлетворенность "значимым другим", неудачная любовь, недостаток внимания и заботы, половая несостоятельность, постановка психиатрического диагноза или диагноза неизлечимого заболевания, тяжелая соматическая болезнь, страх перед административной или судебной ответственностью, боязнь позора и (или) наказания, самоосуждение за реальный проступок, неудачи в учебе, на работе, материально-бытовые трудности, несостоятельность в погашении долгов (банкротство), потеря сбережений, потеря работы, изменение привычного стереотипа жизни и т.д.
Часто сам конфликт не был острым, однако с учетом внутренней суицидальной готовности он приобретал суицидогенный характер.
Несмотря на выделение ведущего мотива суицидального поведения, оно является в той или иной степени полимотивированным. В этой связи важным является установление иерархии мотивов на основе понятия категории личностного смысла суицида: избежание - уход от поиска конструктивного решения проблемы и от психического и (или) физического страдания; протест - нанесение психологического ущерба, мести обидчику (тому, кто суицидентом расценивался как причина суицидального намерения); призыв - "крик о помощи"; отказ от жизни - потеря смысла жизни, невозможность исполнения прежней социальной роли; самонаказание - переживание своей реальной или мнимой вины; самопожертвование.
Следует учесть, что у лиц, совершающих повторные суицидальные попытки, сфера суицидального конфликта и проявления пресуицидального периода представляют своего рода "клише", что следует учитывать при профилактике повторных суицидальных действий.
- Период реализации суицидальных действий. В ряде случаев подготовка суицида осуществлялась тайно и заметить ее можно было по косвенным признакам - уход от контактов, замкнутость, пониженное настроение, стремление остаться в одиночестве и др. В ряде случаев суициденты явно или замаскированно намекают окружающим на скорое расставание, раздаривают или возвращают ценные вещи, составляют завещание, приводят в порядок финансовые и другие дела. Достаточно часто подготовка носила открытый и даже демонстративный характер. Около двух третей суицидентов о будущем самоубийстве предупреждают несколько человек.
Вышеизложенное можно рассматривать в качестве поведенческих предвестников суицида. Следует заметить, что открытость подготовки не снимает риск суицида. Часто перед самим покушением меняется характер суицидальных высказываний. Присутствие окружающих при покушении может свидетельствовать о привлечении внимания, воздействия на окружающих и разрешения травмирующей ситуации. Для оценки суицидального намерения имеет значение наличие предсмертной записки - желание обвинить или наказать обидчика; реже записки оставлялись лицами, испытывающими чувство вины и пытавшимися объяснить свой поступок. В большинстве случаев суицидальные действия совершаются в алкогольном опьянении (уменьшает страх смерти и болевые ощущения). Очень часто в случае повторных суицидальных попыток предыдущий способ был аналогичен настоящему. В ряде случаев предыдущие способы были более щадящими - выбор другого способа связывали со своеобразным "разочарованием" в эффективности предыдущего. Среди нанесших себе самоповреждение частота самоубийств в последующие 12 месяцев примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции. При повторных суицидальных попытках наблюдаются три основные схемы поведения: некоторые совершают акт однократно, другие - несколько раз, но только в течение времени, ограниченного периодом, на протяжении которого они испытывают трудности; третью (немногочисленную) группу составляют лица, повторяющие акт самоповреждения многократно в течение длительного времени как привычный ответ на стрессовые события.
- Постсуицидальный период - временной промежуток после совершения суицидальных действий. Выделяется три этапа постсуицидального периода:
- ближайший (первая неделя);
- ранний (от недели до одного месяца);
- поздний (1-5 месяцев после попытки).
Классификация постсуицидального периода основывается на трех критериях:
- актуальность конфликта после суицидальных действий;
- наличие/отсутствие критического отношения к покушению;
- наличие/отсутствие суицидальных тенденций.
Выделяют следующие варианты:
1. Критический - суицидальные действия сняли пресуицидальную напряженность (своеобразная "разрядка"), полная критика, конфликт утратил свою актуальность. Пресуицидальный период недолгий, попытка обычно первая как реакция на внезапно возникшую стрессовую ситуацию. Суициденты рассматривали свой поступок как "неразумный, нелепый, безответственный", испытывали чувство вины и стыда перед близкими, сообщали о наличии антисуицидальных факторов (дети, семья, профессиональные интересы). Запускались адаптационные механизмы эмоциональной и интеллектуальной переработки конфликта. Вероятность повторного суицида минимальна.
2. Аналитический - конфликт актуальный, отношение к покушению негативное. Суицидальная попытка, как правило, была следствием длительной психотравмирующей ситуации. Попытка обычно повторная. Суицидент занимается активным поиском путей разрешения конфликта, но антисуицидальные факторы оказались слабыми. Если конфликт не будет разрешен, то вероятно обострение суицидальных тенденций. Риск суицида сохраняется, особенно в позднем постсуицидальном периоде, например, когда пациент возвращается домой и сталкивается вновь с психотравмирующими обстоятельствами.
3. Манипулятивный - актуальность конфликта значительно уменьшалась за счет влияния суицидальных действий на выгодное для суицидента решение, отношение к попытке рентное - считает, подобные действия в будущем могут быть средством влияния на ситуацию (манипулятивные цели). В прошлом, как правило, были неоднократные суицидальные действия демонстративно-шантажного характера. Риск попыток высок при неблагоприятной ситуации.
4. Фиксированный - суицидальные действия не обрывали суицидальную настроенность, конфликт актуален, антисуицидальные факторы отсутствуют. Сохраняются стойкие суицидальные тенденции, риск суицида максимальный.
5. Отрицание суицидальных действий - суициденты не признают свои действия суицидальными, объясняют их как несчастный случай. Часто это вызвано критическим отношением и нежеланием афишировать факт суицида. Риск суицида сохраняется. Но оценить его сложно, т.к. суицидент не раскрывает своих переживаний.
Резюмируя, следует сказать, что специфические личностные особенности и стереотипы реагирования на стресс часто начинают формироваться уже в детстве под воздействием неблагоприятных социальных условий и соответствующей биологической предиспозиции, в дальнейшем суицидальный процесс мог протекать латентно, но субъективно тяжелые факторы могли провоцировать его манифестацию. Этот тип реагирования мог "закрепляться" и становиться все более используемым. Суицидальная настроенность приводила к формированию своеобразной суицидальной доминанты, которую активизировали раздражители разной степени выраженности. Нарастание эмоционального напряжения, с одной стороны, облегчало принятие суицидального решения на те же стимулы, а с другой стороны, расширяло набор пусковых стимулов (кумулятивный эффект).

Типы суицидального поведения

Существуют различные классификации типов суицидального поведения. Важно рассмотрение суицидального поведения именно в динамике процесса, не ограничиваясь лишь собственно суицидальным актом, с учетом наличия и взаимодействия следующих параметров:
- нарушение в сфере потребностей;
- наличие антисуицидальных факторов;
- особенности течения суицидального процесса (суицидогенеза);
- обстоятельства совершения суицидальных действий.
Такой взгляд позволит улучшить качество профилактики.
- Витальный - блокирование всех потребностей на фоне отсутствия антисуицидальных тенденций. Мотив - абсолютный отказ от жизни. Большую часть составляют пожилые лица (старше 50 лет). На их психическое состояние, как правило, негативно сказывалось нарушение привычного режима и уклада жизни с острым ощущением противоречия между сохраняющейся трудоспособностью, возможностью принести пользу и невостребованностью. Ситуация часто осложнялась смертью супруги (супруга), утратой близких людей. Таким образом, отмечалась фрустрирующая блокада основных ценностей и потребностей личности. Принятие решения о суициде было лишено манипуляционных элементов, взвешено и нередко безэмоционально. Соотношение мужчин и женщин одинаково, что объясняется схожестью социальных ролей в этом периоде жизни. Такой тип практически отсутствует в группе 20-29 лет, что связано с наличием антисуицидальных факторов и возможностями выбора при разрешении негативных ситуаций. Типичные факторы риска - пожилой возраст, одиночество, незанятость. В досуицидном периоде отмечалась выраженная гиперсоциальность - направленность личности на соответствие социальным нормативным критериям, инертность, догматизм, опора на существующие точки зрения, правила, инструкции. Отмечалась повышенная требовательность к себе и окружающим, желание соответствовать моральным критериям социума с тенденцией подавления насущных потребностей, спонтанности, контроль над внешней агрессией, избегание ответственности из-за страха не справиться с поставленными задачами. Такое сочетание характера нарушало адаптацию к изменяющимся окружающим обстоятельствам. У такого человека при "исчезновении" значимых внешних жизненных обстоятельств исчезала и сама личность. Самоубийство рассматривалось как единственный вариант прекращения душевной боли. Подобные стереотипы закладываются еще в родительской семье, где гиперопека приводила к формированию гиперсоциальных установок. Им присущи формы психологической защиты по типу изоляции и отчуждения. Отмечалось чувство утраты эмоциональной связи с другими людьми, ранее значимыми событиями или собственными переживаниями. Появлялись феномены дереализации и деперсонализации (субъективное ощущение изменения окружающего мира и себя) и, как следствие, осознание собственной неустроенности, ведущее к развитию депрессивных состояний, появлению и усилению антивитальных переживаний. Характерно отсутствие четких границ при переходе досуицидального периода в пресуицидальный (кризисный). Появление антивитальных переживаний такие лица относили еще к подростковому и раннему юношескому возрасту. Часто это провоцировалось подростковым кризом. Первые психотравмирующие ситуации приводили к деструкции механизмов психологических защит, нарушению адаптации, появлению мыслей о малоценности и бессмысленности собственного существования. При ухудшении микросоциальных условий (особо - при внезапном) существующие антивитальные переживания трансформировались в суицидальные мысли и замыслы. Досуицидальный и пресуицидальный периоды были длительными в виде фоновых переживаний. Характерны продуманность, "серьезность" суицидальных действий - тщательно выбирался способ, обеспечивающий максимальную "эффективность"; подготовка скрытая. В пресуицидальном периоде испытывали сильную душевную боль или горе. Ведущий мотив - одиночество и социальная изоляция. Суицидальные действия совершались в отсутствии окружающих. Суицид не приводил к смерти случайно, лишь благодаря вмешательству других людей. Практически все нуждались в реанимационных мероприятиях и длительном лечении в соматическом стационаре вследствие высокой травматичности попытки. Постреанимационный период протекал с выраженной астенией и депрессией. Сохранялся высокий риск повтора суицидальных действий и актуальности психотравмирующих ситуаций.
- Амбивалентный - характерна двойственность суицидального намерения: истинное желание умереть отсутствует, часто имеет место страх перед смертью и процессами, связанными с умиранием. Блокируются только две-три сферы потребностей, антисуицидальные факторы отсутствуют. В этом случае на момент суицида ресурсы личности истощались и суицид совершался не как полный отказ от жизни, а для ухода или избегания конкретной непереносимой ситуации. Суициденты не были уверены в правильности своего поступка, совершали как бы "для пробы", осознавали, что, возможно, не умрут, но допускали и смерть. Доминирующим мотивом было "желание отдохнуть, забыться, прекратить душевные страдания хоть на какое-то время". Периодически эта мотивация реализовалась в алкогольных (наркотических) эксцессах - своеобразные суицидальные стигмы. Характерны непродуманность суицида, выбор нелетального способа, отсутствие элементов демонстративности, шантажа, ориентации на окружающих. "Несерьезность" попытки часто приводит к ошибочной оценке амбивалентного суицида как демонстративно-шантажного и, как следствие, этим пациентам мало уделяют внимания, что увеличивает риск повторного суицида. Число женщин и мужчин примерно одинаково. Частота данного типа суицида увеличивается начиная с 20-29 лет с пиком в 40-49 лет, а затем снижается. Факторы риска - относительно молодой возраст, одиночество и незанятость. В досуицидальном периоде отмечалась высокая потребность в душевном комфорте и покое, понимании, любви, доброжелательном отношении к себе; повышенная тревожность в отношении мелких житейских проблем и своих близких. Характерно, что потребность в доброжелательном отношении на момент суицида не была удовлетворена - ведущим мотивом являлись несправедливое отношение, препятствие к удовлетворению текущей потребности, неудовлетворенность "значимым другим". Такие суициденты испытывали тоску, усталость. Типична форма психологической защиты по типу вытеснения - уход от внутреннего конфликта путем активного выключения из сознания неприемлемого мотива или неприятной информации. Так, ущемленное самолюбие, задетая гордость и обида и т.п. порождали декларирование ложных мотивов своих поступков, чтобы скрыть истинные мотивы как от себя, так и от других. Для них характерно формирование внутриличностного конфликта - переживание нескольких разнонаправленных тенденций, борьба мотивов. Этот механизм - основа формирования амбивалентности суицидального поведения. В раннем детстве условия воспитания неудовлетворительные - алкоголизм родителей, разные формы дисгармоничного воспитания ("недолюбленные дети"). Важные особенности при этом типе в досуицидном периоде - склонность к формированию зависимостей (прежде всего алкогольной) и психосоматических заболеваний (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, сахарный диабет, псориаз, тиреотоксикоз и т.п.) - своеобразное отреагирование эмоциональных компонентов вытесненных мотивов. Досуицидный и пресуицидный периоды длительные. В случае суицидальной попытки попытка не приводит к смерти из-за активных действий самого суицидента, который обращается за медицинской помощью, или в связи с "мягкостью" выбранного способа суицида. В реанимационных мероприятиях обычно не нуждаются. Постсуицидальный период в целом протекает благоприятно, так как попытка выступает как своеобразный "рубеж", оттолкнувшись от которого, пациент начинал "подниматься на поверхность". Определяющими здесь являются обстоятельства отдаленного постсуицидального периода. При неблагоприятных условиях риск повторного суицида высок.
- Ситуационный - отсутствует истинное желание умереть. Смерть не рассматривается как возможный исход суицидальных действий - совершаются заведомо нелетальные манипулятивные суицидальные действия с целью воздействия на окружающих лиц. Блокируется одна, но значимая для них потребность. Соотношение мужчин и женщин примерно равное. Пик приходится на возраст 20-40 лет - высокая степень вовлеченности лиц этого возраста в межличностные отношения, обилие социальных контактов. После 40 лет частота резко убывает и в пожилом возрасте не встречается. Характерно наличие личной неустроенности, неудовлетворенность своим семейным положением, но не одиночество. Воспитание суицидентов в их родительских семьях было непоследовательным. Уже в раннем детстве закреплялись патологические способы привлечения внимания. В досуицидальном периоде отмечались повышенная эмоциональность, высокий уровень притязаний на фоне неадекватной, завышенной самооценки. Реакции на конфликты носили инфантильный характер - во что бы то ни стало получить желаемое. Самоубийство выступало как инструмент воздействия на окружающих. Психологическая защита обычно в форме регрессии - психологическое возвращение в ранний возраст. Что проявлялось в инфантильных реакциях, в частности, напугать значимый объект, для чего и совершалась суицидальная попытка. Пресуицидальный период непродолжительный. Хотя еще в детском и подростковом возрасте возникали мысли о собственной смерти. В случае невозможности удовлетворения своих потребностей и получения желаемого они начинали фантазировать о собственной смерти. Умирание в подобных фантазиях было быстрым и приятным, а близкие выражали крайнюю степень горя и раскаяния по поводу случившегося. Суициденты иногда демонстрировали подготовку суицидального акта (например, начинали интересоваться лекарственными препаратами; особенностями умирания при различных вариантах кровотечения и т.п.). Иногда их угрозы достигали результата - окружающие изменяли свое поведение под угрозой этого скрытого шантажа. Важную роль в формировании суицидального поведения играли суицидальные действия в их ближайшем окружении. Отмечаются повторные суицидальные реакции с их генерализацией, когда повторные суицидальные попытки возникают в ответ на все менее объективно значимые ситуации. Отмечаются два вида ситуационного суицида: демонстративно-шантажный вариант (как ответ на фрустрирующую ситуацию - невозможность получить желаемое на фоне интенсивной потребности в нем; попытка в присутствии окружающих, демонстративна, театральна, сопровождалась угрозами; подготовка отсутствовала; использовались доступные средства) и триггерный (очевидная связь между психотравмирующей ситуацией и попыткой отсутствовала - совершалась в ответ на событие, ставшее "последней каплей"; часто суицид неожидан для окружающих и без их присутствия; всегда предпринимались необходимые действия, чтобы проинформировать окружающих). При обоих вариантах подготовка и суицидный акт открытые, демонстративные, плохо спланированные; способ суицида заведомо нелетальный, при более "жестком" варианте расчет делался на своевременное вмешательство окружающих. При отравлениях старались, чтобы окружающие знали, какими лекарствами отравились, на словах завышали дозу. Самопорезы неглубокие, но множественные (повышало драматичность попытки). При падении с высоты предпринимали меры, чтобы попытка была прервана на начальном этапе. У мужчин чаще порезы, у женщин отравления. Типична неосведомленность суицидентов о выбранном способе суицида, механизмах умирания (проявления элементов инфантилизма). Перед суицидом испытывали обиду; мотивом служили препятствие к удовлетворению ситуационной актуальной потребности, неудовлетворенность "значимым другим", неудачная любовь. Необходимость в реанимационных мероприятиях, как правило, отсутствовала. Постсуицидальный период протекает благоприятно, суицидальная настроенность редуцируется особенно в случаях, когда суицидент добивается желаемого. Часто внимание родственников в ближайшем постсуицидальном периоде суициденты воспринимают как изменение ситуации в их пользу, вытесняли болезненную информацию и находились в приподнятом настроении. Риск повторных суицидов в постсуицидальном периоде невысок при условии разрешения конфликтной ситуации. Однако риск повторных суицидов в отдаленном постсуицидальном периоде сохраняется, так как суицидальное поведение имеет тенденцию к генерализации, а легкомысленное отношение к суицидальной попытке может привести к смерти даже и при отсутствии желания себя убить.
- Спонтанный - особенностью является внезапность суицидальных действий. Пресуицидальный период отсутствует. Суицидальные действия вызывались необходимостью "моментального" снятия напряжения при отсутствии этапа планирования и попытки оценить реальные обстоятельства происходящего. Как правило, это происходит в рамках острых психогенных реактивных состояний, когда внезапно блокируется одна из жизненно важных потребностей индивида. Наличие антисуицидальных факторов не оказывает защитного действия. Отмечается в возрасте от 20 до 60 лет при пике от 20 до 29 лет. Характерно наличие проблем во взаимоотношениях, в частности, семейное неблагополучие, что объясняется личностными особенностями. В досуицидальном периоде отмечались эмоциональная лабильность, выраженная склонность к импульсивным действиям, низкая способность к критическому анализу собственных действий, к планированию, нетерпеливость, склонность к риску; завышенные притязания, уровень которых зависит от сиюминутных побуждений и внешних влияний. Действия совершаются без ясной мотивации, предварительного решения или намерения. Формы защиты: избегание - эскапизм ("без боя" покидали зоны напряжения, когда их "Я" подвергалось атакам, это часто приводило к конфликту с социальными нормами, но они не в состоянии были контролировать свое поведение; в детстве это проявлялось как реакция на сложные условия проживания в родительской семье) и перекладывание ответственности (в таких случаях типичны высказывания: "я ничего не мог с собой поделать", "это сильнее меня"). Эти особенности способствовали развитию в досуицидальном периоде различных форм зависимостей (игромании, от психоактивных веществ). Пресуицидальный период отсутствовал: суицидальные действия в форме ситуационно-импульсивной реакции. Использовались доступные средства. Непродуманность и неподготовленность суицида определяли низкую летальность. В случае применения заведомо летальных способов (повешения, падения с высоты и т.п.) избежать смерти удавалось благодаря вмешательству окружающих. Основные мотивы - потеря значимого другого и несправедливое отношение. Необходимость в реанимационных мероприятиях возникала в случаях летального способа суицида. Постсуицидальный период протекает благоприятно. Риск повторного суицида невысок, если суицидент переосмысливал ситуацию и менял свое отношение к ней.
- Аффективный тип - суицид используется как способ снятия эмоционального напряжения при невозможности отреагировать вовне. Фрустрировалась одна актуальная потребность, имелись действенные антисуицидальные факторы. Типичным являлись молодой возраст, незанятость, одиночество. В досуицидальном периоде отмечались склонность к накоплению аффекта с его последующей разрядкой, высокий уровень агрессивности, аффективная охваченность доминирующими идеями, реакции раздражения, гнева. Характерно злоупотребление и зависимость от алкоголя. Склонность к делинквентным формам поведения с подросткового возраста. Воспитание в родительской семье директивное с доминированием отца. Пресуицидальный период короткий (часы, дни). Отсутствовали антивитальные переживания. Суицидальное поведение возникало в форме острой аффективной реакции как ответ на конфликт. Если обстоятельства и внутриличностные установки позволяли, то отреагирование происходило вовне, словесно или физически. В противном случае аффект разряжался на самого себя в виде суицидальных действий - наносили себе повреждения, в результате которых испытывали облегчение, снижение эмоционального напряжения. Суицид заранее не планировался. Выбор средств совершался с учетом их доступности и высокой травматичности. Испытывали злость, обиду, душевную боль. Часто суицидальные действия совершались в присутствии окружающих, так как происходили на высоте аффективного напряжения во время конфликта. Способ нелетальный, но высоко травматичный, способный вызвать максимум болезненных ощущений. Попытки не приводили к летальному исходу, так как суицидент и окружающие сразу начинали оказывать помощь. Необходимость в реанимационных мероприятиях обычно отсутствовала. Но суициденты стационировались для терапии нанесенных повреждений. Постсуицидальный период протекал благоприятно, риск повторных суицидальных действий минимален, нанесенные повреждения приводили к спаду эмоционального напряжения, критическому отношению.
- Институциональный - смерть выступала как нежелательное, но необходимое условие достижения своих целей. Цель - достижение надличностных, глобальных (религиозных, мистических, политических), часто психопатологических (болезненных) целей (переселение в другой мир, наказание обидчика, приобретение паранормальных способностей, принесение себя в жертву в рамках ритуала, политических целей, других особенностей ситуации, например, во время войны для спасения своих товарищей). Отмечалось ослабление основных витальных и социальных побуждений, не связанных с достижением вышеуказанных целей. Антисуицидальные факторы не имели влияния. Высокий риск расширенного суицида. Развитие религиозного мышления, "одержимость" политическими и социальными идеями с ярким аффективным сопровождением в какой-то мере были следствием своеобразного механизма ухода, бегства от реальных жизненных трудностей в воображаемый мир психопатологических построений, где суицид являлся закономерным финалом. Суицид всегда подготовлен и спланирован. Способ заведомо летальный, смерть не наступала вследствие случайных обстоятельств. В пресуицидальном периоде суициденты испытывали эмоциональную приподнятость, воодушевление. Чувство страха притуплено, оно подавлялось более сильными эмоциями, вызванными "совершением важного поступка". Имеется необходимость в реанимационных мероприятиях, длительном курсе терапевтического лечения. Высокий риск повторного суицида.
- Резонансный - главная особенность - желание суицидента идентифицировать себя со своим кумиром и в рамках этой идентификации умереть, как умер он. Влечение к кумиру вытесняло в сознании другие значимые сферы функционирования. Обычно такие суициды совершаются в юношеской среде после гибели популярных героев массовой культуры, на почве неразделенной любви, но по шаблону какого-либо кумира; в религиозных группах под воздействием сильного лидера. В досуицидальном периоде отмечались высокая потребность в любви и романтических отношениях, а также желание конструировать свою жизнь под влиянием доминирующей личности вплоть до полной идентификации с ней. Формы психологической защиты: примитивная идеализация (неосознанное преувеличение силы и престижа другого человека), интроекция (некритичное усвоение чужих убеждений и установок), идентификация (бессознательный перенос на себя чувств и качеств другого человека; неосознаваемое следование идеалу, позволяющее преодолеть собственную слабость, малозначительность и чувство неполноценности). Воспитание часто по типу "Золушки", недостаток материнской любви и заботы. Пресуицидальный период короткий. Суицидальные мысли возникали внезапно и были спровоцированы словами, поступками других людей, имеющих отношение к смерти или самоубийству. До этого момента антивитальных переживаний не было, но отмечалась романтизация смерти - фантазии о собственной смерти (без чувства обиды и наказания близких), похоронах с большим количеством друзей, родственников, которые соберутся на похороны (это говорит о высокой степени одиночества, непризнанности). Суицид не планировался. Способ выбирался исходя из особенностей смерти кумира. Характерны предсмертные записки, в которых объясняли свой поступок и просили прощения у родителей. Суицид совершался в одиночестве, подготовка скрытая. Суицид для окружающих носил неожиданный и необъяснимый характер. Перед суицидом испытывали, с одной стороны, душевную боль в связи с потерей кумира, с другой, - приподнятость в предвосхищении скорого символического объединения с ним. Мотивы - неудачная любовь, потеря значимого другого. Постсуицидальный период протекает благоприятно, риск повтора невысокий, так как попытка приводит к аффективной разрядке и рациональному осмыслению своего поступка.
- Маскированный - особенностью является отсутствие осознаваемого суицидального намерения и его последующее отрицание. Суицидальная попытка бессознательно маскировалась под несчастный случай, который совершался на фоне выраженной фрустрации, депрессивных и субдепрессивных переживаний, психотравмирующей ситуации и ослабления антисуицидальных факторов. В досуицидальном периоде отмечалась алексетимия (затруднения осознания и вербализации собственных ощущений, чувств, настроения и переживаний). Психологическая защита в форме вытеснения и изоляции аффекта - неприятная информация вытеснялась из сознания и легко забывалась; вытесненный эмоциональный фрагмент проявлялся в виде сновидений и непреднамеренных случайных действий, что и ложилось потом в основу формирования суицидального поведения. В родительской семье культивировалось строгое воспитание с ориентацией на социальные правила и нормы, не приветствовалось проявление ярких эмоций, которые требовалось скрывать. Незадолго до суицида отмечали тоску, тревогу, чувство бесперспективности. При обстоятельствах "несчастного случая" всегда присутствовал элемент вины суицидента - забывание, умышленное несоблюдение техники безопасности и т.п. (оставляли невыключенным газ, "по ошибке" вместо настоя трав выпил жидкость для удобрений и т.п.). Маскированный суицид может принимать разнообразные формы - рискованное вождение автомобиля, занятия экстремальными видами спорта и т.д. Во всех случаях суициденты отрицали суицидальную попытку, но признавали у себя наличие депрессивного или субдепрессивного фона, психотравмирующей ситуации, наличие антивитальных переживаний и суицидальных мыслей (не достигали степени суицидальных замыслов). Риск повторных суицидов был умеренный, но возрастал, если пациент оставался без помощи.

Особенности суицидального поведения у детей и подростков

Для молодого возраста характерны повышенная конфликтность, протестное поведение, ранимость, повышенное чувство достоинства, эмоциональная неустойчивость, застенчивость, сочетающаяся с максимализмом. Эти черты характера могут способствовать формированию суицидального поведения. Особенно опасен возраст с 11 до 15 лет, период возрастного кризиса, когда подросток начинает себя осознавать как личность, как равноправного члена общества, семьи. Из-за этого часто возникают конфликты с родителями, что ведет к потере взаимного контакта, формированию отчуждения - это и кризис общения с товарищами ("кризис отношений"), и кризис самосознания. Для него очень значимо мнение о себе окружающих. Суицидальные мысли и фантазии у подростков довольно часты и их реализации могут способствовать, казалось бы, малозначимые события, чему благоприятствуют эмоциональная неустойчивость и импульсивность ребенка.
Причинами суицидов в детском и подростковом возрасте может быть следующее:
1. Несформированное понимание смерти. В понимании ребенка, смерть не означает бесповоротное прекращение жизни. Он может представлять, что все можно будет вернуть назад. У подростков понимание и осознание страха смерти формируется не раньше 18 лет.
2. Отсутствие ощущения себя частью общества, города, страны. Это может быть следствием неопределенности идеологии в обозримом сообществе. Подросток в разрозненном обществе без общих ценностей чаще испытывает ощущения ненужности, депрессии.
3. Утрата цели. Суицидальное поведение у подростков часто объясняется тем, что молодые люди, не имея жизненного опыта, не могут правильно определить цель своей жизни и наметить пути ее достижения.
4. Дисгармония в семье.
5. Традиции саморазрушительного поведения в микросоциуме (алкоголизм, наркомания, криминализация общества).
6. В подавляющем большинстве случаев суицидальное поведение в подростковом возрасте связано с реакцией протеста, особенно частым источником последних являются нарушенные внутрисемейные, внутришкольные или внутригрупповые взаимоотношения.
Причиной является, как правило, неблагополучие в семье содержательного характера: когда нарушены нормативы родительско-детских отношений. Роль же "последней капли" играют школьные ситуации, поскольку школа - это место, где ребенок проводит значительную часть своего времени.
7. Депрессия также является одной из причин, приводящих подростка к суицидальному поведению.

Профилактика суицидов

Суицидологическая помощь является одним из самых трудоемких процессов во всей системе медицинской, психологической и социальной помощи населению. Трудности в практической деятельности по предупреждению суицидов значительны. Так, лишь 5% лиц с суицидальными тенденциями обращаются к психиатру или психотерапевту, предпочитая врачей общей практики в поликлинике. Но суицидальная симптоматика диагностируется терапевтами лишь в 5% случаев. Около 30% лиц, совершивших суицидальные действия, в течение предшествующего месяца обращались за медико-психологической или социальной помощью, хотя многие из них прямо не сообщали о своих намерениях и фактически адекватной помощи не получали.
Цель профилактики - воздействие на весь комплекс суицидальных факторов современного общества и оказание помощи конкретным суицидентам. Профилактика основывается на изучении причин и условий суицидального поведения, выявлении факторов и групп риска и оптимизации методов предупреждения суицидов. Причем для лучшего понимания любых колебаний в показателях самоубийств и получения возможностей для профилактики изучение причин и условий суицидального поведения, выявление факторов и групп суицидального риска, оптимизация профилактических мер должны проводиться с учетом местных условий, то есть в муниципальных образованиях.
Без продуманной системы регистрации и анализа суицидов и суицидальных попыток не представляется возможным изучение причин и условий суицидального поведения конкретных лиц, выявление факторов и групп риска на конкретной территории. Необходим специальный сбор информации, причем недостаточно привычного "одномерного" психиатрического диагноза. Анализ проводится по схеме, включающей пять главных осей:
- синдром (комплекс признаков психического расстройства) или состояние непосредственно перед суицидом;
- расстройства личности;
- соматические заболевания;
- психосоциальные проблемы;
- проявления и уровень социальной дезадаптации.
Для сбора информации необходимы беседы с суицидентом (при попытке), с родственниками и другими представителями микросоциального окружения о поведении суицидентов перед совершением ими суицидальных действий, высказываниях, психотравмирующей ситуации, обстоятельствах и способах самой попытки, посещении врача (общего профиля, психиатра, нарколога и т.п.), о работе, учебе, о заболеваниях (психических расстройствах, соматических - острых, хронических, инвалидизирующих, неизлечимых), злоупотреблении алкоголем и другими ПАВ, факторах суицидального риска (макро- и микросоциальных), предыдущих суицидальных попытках, признаках суицидального поведения, наличие психических расстройств (особо депрессивных), алкоголизма у родственников, других жизненных событий, имеющих значение для развития суицидального поведения; изучение медицинской документации, характеристик по месту жительства, полиции и т.п.
Круг лиц, участвующих в сборе информации, их компетенция, алгоритм сбора и предоставления информации определяются исходя из местных возможностей с учетом нормативно-правовых требований и условий оперативности. Первоначальный круг лиц обычно ограничен сотрудниками полиции, бригады скорой помощи, общепрофильной медицинской организации (в зависимости от исхода суицидальных действий и характера самоповреждения), психиатром (в случае инициативы вышеуказанных лиц по проведению психиатрического освидетельствования в соответствии с психиатрическим законодательством).
Собранная информация направляется в координирующий межведомственный орган муниципального образования (совет, рабочая группа и т.п.), который на основе анализа суицидальных действий жителей муниципального образования выявляет суицидоопасные факторы риска, собирает, анализирует другую необходимую информацию для установления, насколько данные факторы характерны для местных условий и жителей, определяет возможные группы риска и разрабатывает и реализует необходимые профилактические мероприятия. Вероятные группы с повышенным риском суицидального поведения приведены в приложении № 2.
В.Ф.Войцех все мероприятия по профилактике суицидов делит:
- Специализированные психиатрические (собственно суицидологические).
- Психологически-коррекционные: направленные на изменения личностных установок, повышение уровня психологической защищенности, активизацию антисуицидальных факторов.
- Общемедицинские: лечебные мероприятия для устранения последствия суицидальной попытки.
- Социальные мероприятия: изменение социального статуса, социально-экономических условий жизни потенциальных суицидентов.
- Информационно-обучающие программы для распространения знаний об особенностях и причинах суицидального поведения.
- Создание специальных программ для вузов, форм последипломной подготовки (врачей, педагогов, психологов, специалистов по социальной работе и других).
- Информационно-корригирующие мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, должной иерархии потребностей, ориентированной на личностный рост.
- Информирование населения о существующей системе помощи при суицидоопасных состояниях.
Выделяют первичную, вторичную, третичную профилактику.
Первичная (собственно превенция) направлена на предотвращение суицидального поведения как такового, предполагает вовлечение всех социальных институтов и общественности. Это считается необходимым, но является нерешенным как в стране, регионах, так и в муниципальных образованиях, так как осуществляются в основном медицинские (психиатрические) меры, которые не могут выполнить весь объем профилактической работы.
По данным различных авторов, первичная профилактика должна сосредотачивать свое основное внимание на проблемах молодежи и одиноких лиц пожилого возраста.
Включает в себя:
1) социальные меры:
- повышение образовательного и общекультурного уровня населения, формирование антисуицидальной личностной позиции. В качестве стратегических мишеней для суицидологической превенции у подростков рассматривается развитие у них навыков совладающего поведения со стрессом, улучшение отношений в семье и борьба с культурально обусловленным положительным отношением к смерти.
Важна работа с семьей в случае самоубийства кого-то из членов семьи для предотвращения возможного самоубийства других членов семьи, а также дача практических рекомендаций членам семьи и близкому окружению потенциального суицидента;
- осуществление политики занятости населения, включая решение проблемы безработицы;
- укрепление института семьи и брака;
- организацию психологической подготовки к уходу на пенсию, потере супруга;
- организацию досуговой деятельности;
- укрепление религиозных чувств;
- антисуицидальную пропаганду в средствах массовой информации, в том числе и использование короткометражных фильмов и учебных видеофильмов по профилактике депрессивных расстройств и суицидов, предназначенных для показа широкой аудитории;
- телевизионные программы, посвященные вопросам внутрисемейных кризисов, проблем старения и др.;
- создание добровольных благотворительных организаций с целью предупреждения самоубийств (таких как "Самаритяне" в Великобритании, "Снега" в Индии - организация, которая обеспечивает "лечение выслушиванием" за счет человеческого контакта и эмоциональной поддержки);
- запретительного характера (сокращение потребления населением спиртных напитков; ограничению доступности к огнестрельному оружию, транспортных средств, ядовитых химических соединений, включая используемые в сельской местности пестициды и гербициды, лекарственных препаратов, деонтологически невыдержанной информации о суицидах в средствах массовой информации - ограничение графического представления и излишних описаний и изображений этих актов, а также посредством снятия с них в репортажах романтического налета);
- снижение опасности средств, используемых для самоубийства (детоксикация бытового и выхлопного газа, установка на мостах безопасных барьеров и т.п.).
Имеются примеры эффективности повышения роли социальных служб: в Канадской провинции Квебек считают, что важна роль органов охраны детства и правоохранительных органов по работе с подростками, т.к. треть всех подростковых суицидов совершают подростки, находящиеся под наблюдением этих органов; в шести городах Японии частота суицидов снизилась за 6 лет с 70,8 до 34,1 на 100 тысяч населения за счет комплексной программы, включающей пропаганду здорового образа жизни, повышение общественного сознания в области суицидологической превенции и создание сети общественной поддержки для пожилых людей);
2) медицинские меры:
- своевременное выявление и лечение лиц с аффективной (депрессивной) патологией и алкогольной зависимостью и другими психическими расстройствами;
- специальную подготовку студентов-медиков, врачей первичной медицинской сети и прочих специалистов (психологов, педагогов, специалистов по социальной работе и др.) по своевременному выявлению психических расстройств (особо депрессивных), по профилактике суицидального поведения. Так, обучение врачей общей сети по своевременному выявлению и лечению депрессий и профилактики суицидов на шведском острове Готланд позволило снизить число суицидов с 20 до 7 на 100 тыс. нас. за три года (после прекращения этой программы уровень суицидов вновь увеличился);
- проведение специальных программ для врачей-психиатров;
- подготовку врачей-суицидологов.
Вторичная профилактика (интервенция) направлена на своевременное выявление пресуицидального периода, купирование уже развившегося суицидального поведения и предупреждение смертельного исхода суицидальной попытки (проведение безотлагательных общемедицинских мероприятий).
Третичная профилактика (поственция) направлена на предотвращение повторных покушений на самоубийство, оказание психосоциальной, медицинской помощи суицидентам, а также оказание психологической, а при необходимости и психиатрической помощи родственникам суицидента.
Задачи вторичной и третичной профилактики в основном осуществляются медицинскими службами, особая роль принадлежит суицидологическим службам. Организация специализированной службы для помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением осуществляется в соответствии с приказами Минздрава РФ № 148 от 06.05.1998 "О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением", № 566н от 17.05.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" (приложения № 40-45), которые предполагают комплекс структурных подразделений: телефон доверия - одна круглосуточная линия на 200 тыс. нас.; кабинет социально-психологической помощи - один на 100 тыс. нас.; отделение кризисных состояний - на 300 тыс. нас. Следует заметить, что данная региональная модель суицидологической службы рассчитана на городское население крупных промышленных центров. Модель суицидологической службы сельскому населению и жителям городов с малой численностью населения не разработана, поэтому помощь суицидентам продолжают оказывать психиатрические учреждения и подразделения. Во многих странах ведутся поиски новых, более совершенных организационных форм предупреждения самоубийств. В России исследования по этому направлению крайне малочисленны.
В целях совершенствования профилактики суицидальной активности в Пермском крае была разработана подпрограмма 7 "Профилактика суицида на территории Пермского края" государственной программы Пермского края "Развитие здравоохранения", утвержденной Постановлением Правительства Пермского края от 03.10.2013 № 1319-п "Об утверждении государственной программы Пермского края "Развитие здравоохранения" (приложение № 3).
В рамках Подпрограммы на краевом уровне реализуются:
- межведомственный подход (в Программе участвуют министерства здравоохранения, образования, социального развития);
- мониторинг суицидальной активности;
- организационно-методическое руководство;
- организация развития специализированной медицинской помощи лицам с кризисными состояниями.
Мониторинг суицидальной активности в настоящее время в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 06.05.2008 № 640 "О внедрении системы мониторинга самоубийств и суицидальных попыток" проводится ГБУЗ ПК "Пермская краевая клиническая психиатрическая больница": по суицидам - по данным ГУОЗ "Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы" и Госкомстата; по суицидальным попыткам - по данным медицинских организаций Пермского края (в настоящее время проводятся подготовительные мероприятия для проведения мониторинга по данным службы скорой помощи с использованием информационной системы "Промед"). Данные вышеуказанного мониторинга позволяют оценивать только динамику уровня суицидальной активности по Пермскому краю в целом, по отдельным муниципальным образованиям с их ранжированием; по полу, возрастным группам, способам совершения суицидальных действий, наличию алкогольного опьянения в момент суицида. Результаты данного мониторинга должны дополняться (конкретизироваться) системой регистрации и анализа суицидов и суицидальных попыток в муниципальных образованиях (о чем говорилось выше).
Организационно-методическое руководство осуществляется в настоящее время Минздравом Пермского края непосредственно через главных внештатных специалистов по психиатрии и психотерапии Минздрава ПК, ГБУЗ ПК "ПККПБ" и созданного в 2015 году Краевого психотерапевтического центра - ГАУЗ ПК "Городская больница № 8". Вышеуказанной Программой предполагается создание краевого межведомственного совета по профилактике суицидальной активности и подобных советов в муниципальных образованиях.
Система организации оказания специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением представлена в приложении № 4. Следует обратить внимание, что психиатрические кабинеты медицинских организаций Пермского края из-за недостаточно развитых психотерапевтической и суицидологической служб кроме своих функций выполняют функции кабинетов социально-психологической помощи. Опыт работы суицидологической службы Свердловской области (приложение № 5) следует использовать с учетом требований к деятельности подразделений суицидологической службы, изложенных в приказах Министерства здравоохранения РФ от 06.05.1998 № 148 и от 17.05.2012 № 566н (приложения № 6 и № 7).
Большинство лиц с повышенным суицидальным риском изначально обращаются в общую медицинскую сеть (наличие психологических барьеров перед обращением населения к психиатру, нормативно-правовых ограничений оказания психиатрической помощи данному контингенту и т.д.). Минздрав ПК готовит предложения для ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России о включении в программы последипломной подготовки врачей общемедицинской практики вопросов суицидологии в объеме 18-24 часов для выявления суицидальных состояний в условиях первичной медицинской сети. Для более оперативного включения в муниципальных образованиях врачей общей медицинской сети в первичную диагностику суицидоопасных состояний в приложении № 9 приводится "Алгоритм выявления суицидоопасного состояния в условиях первичной медицинской сети".

Организация профилактики суицидов в муниципальных
образованиях

Приоритетной задачей Подпрограммы является совершенствование межведомственной координации по профилактике суицидальной активности и перенос акцента этой работы на муниципальный уровень по месту жительства конкретных людей.
Алгоритм межведомственного взаимодействия по профилактике суицидальной активности несовершеннолетних на уровне муниципальных образований закреплен Постановлением краевой комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав от 03.12.2014 № 11 "Об эффективности работы по профилактике суицидального поведения несовершеннолетних, мерах по снижению количества суицидов и суицидальных попыток" (приложение № 9).
Нормативно-правовые ограничения взаимодействия с лицами, совершившими суицидальные попытки среди взрослого населения, и с ближайшим окружением суицидентов затрудняют проведение работы по профилактике суицидальной активности, включая вмешательство медицинских служб.
В то же время реализация п. 3.1.1 вышеуказанной Программы (создание муниципальных координационных советов при заместителях глав администраций по социальным вопросам по профилактике суицидальной активности), на наш взгляд является концептуальной основой реализации мероприятий по профилактике суицидальной активности в муниципальных образованиях.
Министерством здравоохранения Пермского края разработаны основные направления деятельности координационных советов, это:
1. Установление компетенции каждого субъекта системы профилактики суицидов.
2. Обмен взаимной информацией о компетенции каждого субъекта системы профилактики суицидов для использования сотрудниками других субъектов системы профилактики суицидов в работе с населением и потенциальными суицидентами.
3. Совершенствование алгоритма взаимодействия субъектов системы профилактики суицидов.
4. Анализ данных мониторинга суицидов и суицидальных попыток и их причин.
5. Рассмотрение конкретных случаев суицидов и суицидальных попыток с отработкой мероприятий по профилактике суицидов и курированием отдельных лиц.
6. Работа по созданию структуры специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением.
7. Разработка алгоритмов профилактики.
8. Соблюдение конфиденциальности полученной информации.
Кроме того, разработан проект Положения о координационном совете по профилактике суицидов в муниципальном образовании (приложение № 10).
Инициировано создание координационного совета по профилактике суицидальной активности при заместителе главы администрации по социальным вопросам в г. Лысьве (Постановление администрации г. Лысьвы Пермского края № 300 от 17.02.2015 "О создании Координационного совета по профилактике суицидов в Лысьвенском городском округе").
Вышеуказанные направления координационных советов должны обеспечить:
- выявление факторов и групп риска на конкретной территории, в т.ч. путем установления причин и условий суицидального поведения конкретных лиц;
- проведение профилактических мероприятий с акцентом на меры первичной профилактики;
- для установления факторов и групп риска, проведения необходимой профилактической работы, лечения, реабилитации суицидентов организацию и координацию работы всех субъектов профилактики суицидальной активности, имеющихся на территории муниципального образования и региона.
На первом этапе, на наш взгляд, необходимо участие первых руководителей ведомств и организаций, в дальнейшем возможно создание межведомственных рабочих групп.
Таким образом, принимая во внимание, что ни один отдельно взятый подход не может повлиять на такую проблему, как суицид, предупреждение самоубийств требует перспективного планирования и разработки комплексных стратегий. Приоритетной задачей в муниципальных образованиях является создание направляющей концептуальной системы с учетом местных особенностей, которая позволит применять малозатратные комплексные вмешательства на муниципальном уровне по месту жительства конкретных людей. Последующее обобщение опыта работы вышеуказанных советов позволит совершенствовать профилактику суицидальной активности населения.

Заключение

Проведенный анализ суицидального поведения в Пермском крае свидетельствует о неблагополучной суицидальной ситуации, что требует принятия экстренных мер, объединения усилий различных ведомств и организаций, придания проблеме профилактики суицидов государственного статуса. Определенный опыт работы в Пермском крае по снижению суицидальной активности населения позволяет сделать вывод о возможности активной превенции суицидов. При этом надо понимать, что работа по снижению числа самоубийств не только наша обязанность, но и долг.

Литература

1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней/Ф.Александер, Ш.Селесник (перевод с англ.). - М., 1995.
2. Амбрумова А.Г. Индивидуально-психологические аспекты суицидального поведения. В сб.: Актуальные проблемы суицидологии/А.Г.Амбрумова. - М., 1978, с. 44-59.
3. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И. Семейная диагностика и профилактика суицидального поведения. В сб.: Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологии. - М., 1984, с. 62-77.
4. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности. Актуальные проблемы суицидологии. В сб.: Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. - М., 1978, с. 6-28.
5. Антохин Г.А. Актуальные проблемы суицидологии. - М., 1981, с. 168-177.
6. Васильев В.В. Особенности суицидального поведения у женщин (диссер. на соискание учен. ст. доктора медиц. наук). - М. 2011 г.
7. Войцех В.Ф. Суицидология. - М.: Миклош, 2008. - с.
8. Войцехович Б.А., Редько А.Н. Пусть умирает тот, кто не хочет жить? - Краснодар, 1994.
9. Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации. П.Р.ООН. - М., 1996, с. 49.
10. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 год: Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. ВОЗ.
11. Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд. - СПб.: Союз, 1978, 493 с.
12. Ефремов В.С. Основы суицидологи. - СПб: Диалект, 2004.
13. Кузнецов В.Е. Комплексные исследования в суицидологии. - М., 1986. - с. 84-93.
14. Менингер К. Война с самим собой. - М.: ЭКСПО-Пресс, 2000, 480 с.
15. Панченко Е.А. Клинико-социальные детерминанты, динамика, типология и дифференциальная профилактика суицидального поведения (диссерт. на соискание учен. ст. доктора медиц. наук). - М., 2012.
16. Положий Б.С., Лазебник А.И. Современное состояние проблемы суицидального поведения. - М., 2010.
17. Постовалова Л.И. Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии. - М., 1989, с. 24-34.
18. Сердюк О.В. с соавторами. Организация межведомственной работы по снижению числа суицидов в муниципальных образованиях Свердловской области. Метод. рекомендации. - Екатеринбург, 2010.
19. Трегубов Л.З., Вагин Ю.Р. Эстетика самоубийства. - Пермь, 1993.
20. Фрейд З. Печаль и меланхолия. В кн.: Суицидология: прошлое и настоящее. - М.: Когнито-центр, 2001, 255-270 с.
21. Фрейд З. "Я" и "Оно". Труды разных лет: Перевод с нем. - Тбилиси, 1991.
22. Фейдимен Дж., Фрейгер Р. Теория и практика личностно-ориентированной психологии: Перевод с англ. - М., 1996.





Приложение № 1

Клиническая картина депрессии

Прежние интересы и увлечения перестают играть в жизни прежнюю роль. Человек перестает справляться с повседневными нагрузками, причем не связывает это с ухудшением психического состояния, а объясняет растущими требованиями и недоброжелательным отношением, что провоцирует появление тревоги. Нарушался сон, аппетит, снижался жизненный тонус в целом и адаптационные возможности. Появлялись мысли о собственной никчемности, социальной непривлекательности, несостоятельности, иррациональные страхи и тревоги о будущем. Многие пациенты к врачу не обращались, пытались справиться сами, обращение к близким не помогало, т.к. те не воспринимали их жалобы. Депрессия с апатическим оттенком более неблагоприятна - не делились своими переживаниями, суицидальные мысли появлялись быстрее, депрессия приобретала хронический характер. При повторных депрессивных состояниях суицидальные мысли более оформленные и осмысленные. Чаще расстройство настроения не носило тяжелого характера, но приводило к суицидальным тенденциям. Поэтому необходимо внимательно относиться к любым антивитальным или суицидальным переживаниям (часто суицидальное поведение носит латентный характер), высказываниям вне зависимости от наличия или тяжести психического расстройства.
Психические симптомы:
- подавленное настроение;
- потеря интересов, безрадостность;
- снижение мотивации, повышенная утомляемость;
- сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
- заниженная самооценка и неуверенность в себе;
- чувство вины и собственной ничтожности;
- негативные и пессимистические перспективы будущего;
- суицидальные мысли, планы или действия.
Соматические симптомы:
- витальные расстройства (нарушение чувства собственного тела);
- нарушение сна (ранние пробуждения, свойство просыпать);
- расстройства аппетита;
- запоры;
- ощущения сдавленности черепа, головокружение, чувство сдавления;
- вегетативные симптомы.





Приложение № 2

Группы с повышенным риском суицидального поведения

- Люди, страдающие психическими заболеваниями:
- депрессия;
- зависимости;
- пограничные психические расстройства;
- шизофрения.
- Люди с уже имеющейся суицидальностью:
- объявление о суициде;
- после попытки суицида.
- Люди с риском совершения суицида-имитации (подражание):
- суициды в семье, ближайшем окружении;
- информация о суициде в средствах массовой информации (риск зависит от степени схожести ситуации и самой "модели" с "подражающим" суицидентом.
- Пожилые люди:
- одинокие;
- страдающие хроническими заболеваниями, сопровождающиеся болями и (или) связанные с ограничениями;
- вдовцы.
- Молодежь (подростки):
- кризисы развития и отношений;
- проблемы с наркотиками;
- делинквентность (антиобщественное противоправное поведение);
- семейные проблемы, проблемы в учебе (образовании).
- Люди, находящиеся в травматических и в тяжелых стрессовых жизненных ситуациях:
- потеря партнера, оскорбление;
- утрата социального, культурного, политического пространства;
- кризис идентичности (потеря ощущения принадлежности к каким-то привычным для него общностям, группам), расстройство адаптации (длительная негативная реакция на стрессовое событие или ситуацию, проявляющаяся нарушением эмоционального состояния и поведения);
- безработица, невозможность выполнения обязательств;
- криминальность, состояние после преступления (например: после ДТП с причинением смерти другому человеку).
- Люди, у которых имеются:
- сопровождающиеся болями хронические, ограничивающие жизнедеятельность, калечащие физические заболевания, особенно двигательной и центральной нервной системы, терминальные заболевания с острой необходимостью постоянного ухода.





Приложение № 3

ПОДПРОГРАММА 7
"Профилактика суицида на территории Пермского края"

Паспорт подпрограммы

Ответственный исполнитель подпрограммы
Министерство здравоохранения Пермского края
Участники подпрограммы
Нет
Программно-целевые инструменты подпрограммы
Не предусмотрены
Цели подпрограммы
Снижение уровня смертности по причине самоубийства в Пермском крае, в том числе среди несовершеннолетних
Задачи подпрограммы
Совершенствование системы профилактики кризисных состояний и суицидального поведения;
развитие специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением;
подготовка кадров, в том числе для работы с детьми и подростками
Ожидаемые результаты реализации подпрограммы
Снижение показателя смертности по причине самоубийства в Пермском крае
Этапы и сроки реализации подпрограммы
Подпрограмма реализуется в два этапа:
1-й этап - с 2014 по 2016 годы;
2-й этап - с 2017 по 2020 годы
Целевые показатели подпрограммы
№ п/п
Наименование показателя
Ед. изм.
Плановое значение целевого показателя
2013 год
2014 год
2015 год
2016 год
1
Смертность по причине самоубийства в Пермском крае (число зарегистрированных умерших по причине самоубийства)
на 100 тыс. населения
37,0
36,0
34,0
32,0
Объемы и источники финансирования подпрограммы
Источники финансирования
Расходы (тыс. руб.)
2014 год
2015 год
2016 год
Итого
Всего, в том числе:




краевой бюджет <*>




федеральный бюджет




средства ОМСу




внебюджетные источники финансирования





--------------------------------
<*> Потребность в дополнительном финансировании.

I. Обоснование необходимости и целесообразности решения
задачи программно-целевым методом

По определению Всемирной организации здравоохранения, уровень и динамика самоубийств являются индикатором общественного здоровья и социального благополучия общества. Проблема самоубийств с каждым годом приобретает все более глобальный характер, а суицидальные попытки все чаще становятся формой поведения, к которой прибегает человек в той или иной кризисной ситуации.
Учитывая отчетливую связь с социальной ситуацией в обществе, суицидальную активность можно считать относительно регулируемой. Стратегии профилактики суицидов должны учитывать характеристики и особые нужды возрастных, профессиональных, территориальных и других групп населения с высоким риском суицида, определяющих диспропорционально высокий вклад в бремя самоубийств. Необходимо постоянно проводить текущий анализ (мониторинг) суицидальной активности для формирования рекомендаций по первичной и вторичной профилактике суицидов в административных территориях Пермского края.
Уровень смертности в Пермском крае по причине самоубийств на протяжении последних 10 лет (начиная с 2000 г.) составляет от 59,2 до 37,15 на 100 тыс. нас., считается высоким и приближается к сверхвысокому по критериям ВОЗ (выше 20 считается критическим уровнем и свидетельствует о кризисном состоянии общества).
Несмотря на то, что за последние годы показатель суицидальной активности удалось снизить с 59,2 (2000 г.) до 37,15 (2012 г.) на 100 тыс. нас., уровень суицидов остается высоким по сравнению с показателями Российской Федерации (20,2 на 100 тыс. нас., по ПФО - 25,4 на 100 тыс. нас., по УФО - 26,7 на 100 тыс. нас.), кроме того, соотношение мужчин и женщин среди самоубийц в Пермском крае отличается от среднемирового уровня (3,5:1) и составляет 4,5-5,8:1. Более 80% из числа суицидов приходится на трудоспособное население. Удельный вес суицидов, совершенных лицами с психическими расстройствами, составляет менее 4%. В структуре смертности от внешних причин число суицидов составляет более 19%, в более 60% случаев суициды совершаются в состоянии алкогольного опьянения. Уровень суицидов среди несовершеннолетних - от 5 до 8 на 100 тыс. детско-подросткового населения.
При анализе уровня суицидов по административным территориям края в ряде территорий (г. Кизел, Кудымкарский, Кочевский, Частинский, Октябрьский, Ординский, Большесосновский, Уинский, Чернушинский, Чердынский, Горнозаводский, Бардымский, Березовский, Юсьвинский муниципальные районы) значение показателя смертности по причине самоубийства выше 60 случаев на 100 тыс. нас., что превышает значение показателя по Российской Федерации (20,2 случая на 100 тыс. нас.). Возможно, это объясняется уровнем социально-экономического развития, неразвитостью социальной инфраструктуры, этнокультуральными и другими факторами.
В г. Перми, Верещагинском, Еловском муниципальных районах, г. Краснокамске, г. Кунгуре, г. Чайковском отмечен более низкий показатель уровня суицидов (до 25 на 100 тыс. нас.).
Следует отметить, что все приведенные показатели, свидетельствующие об актуальности проблемы суицидального поведения, это только официальная статистика, которая представляет собой лишь "верхушку айсберга". По оценкам экспертов, латентная смертность от суицидов (то есть все случаи смерти, совершенные с суицидальным намерением, но регистрируемые как несчастный случай) среди населения трудоспособного возраста составляет до 27%. Кроме того, в круг проблем, связанных с суицидом, включены родственники и близкие суицидента; люди, совершившие суицидальную попытку, и люди, обдумывающие процесс самоубийства.
В настоящее время деятельность по профилактике кризисных состояний представлена следующим образом:
В качестве субъектов профилактики суицидального поведения среди несовершеннолетних в Пермском крае действуют 13 центров психолого-педагогической и медико-социальной помощи (далее - ППМС-центры) в городах: Пермь, Березники, Чусовой, Чернушка, Чайковский, Усолье, Горнозаводск, Кунгур, Лысьва, Кудымкар, Краснокамск, Кизел. Основная задача ППМС-центра - осуществление индивидуально ориентированной педагогической, психологической, социальной, медицинской и юридической помощи детям. ППМС-центры организуют образовательную деятельность для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, от 3 до 18 лет по общеобразовательным (основным и дополнительным) программам и программам начального профессионального образования в соответствии с возрастными и индивидуальными особенностями детей; проводят диагностику уровня психического, физического развития и отклонений в поведении детей; психокоррекционную, психопрофилактическую, лечебно-оздоровительную работу с детьми; оказывают помощь обучающимся в профориентации, получении профессии, трудоустройстве и трудовой адаптации.
Кроме того, в 870 образовательных учреждениях работают 290 психологов, 363 социальных педагога. В 466 образовательных учреждениях (54% от общего числа) данных специалистов нет.
На территории Пермского края организована работа детского телефона доверия (службы экстренной психологической помощи) с единым общероссийским телефонным номером 8-800-2000-122 (режим работы с 9.00 до 21.00). Система оказания экстренной психологической помощи детям по телефону в крае создана совместными усилиями Министерства социального развития Пермского края, Фонда поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (г. Москва), Национального фонда защиты детей от жестокого обращения и автономной некоммерческой организации "Региональный центр "Вектор" (далее - Центр). Центр выполняет также функцию краевого методического (супервизорского) центра по поддержанию качества работы психологов детского телефона доверия, оказывающих помощь детям. На базе Центра проходят обучение и получают методическую поддержку консультанты, супервизоры и руководители муниципальных служб экстренной психологической помощи, работающие в единой линии детского телефона доверия в Пермском крае. Общими усилиями в единой линии детского телефона доверия ежегодно оказывается помощь более чем 8500 детям, не менее 10% обратившихся находятся в кризисном состоянии.
В службе детского телефона доверия внедрен стандарт "Оказание экстренной психологической помощи детям службой детского телефона доверия, работающей под единым общероссийским номером".
В настоящее время Центр имеет статус федеральной стажировочной площадки по внедрению алгоритмов оказания помощи детям в кризисных ситуациях, в том числе при обращении, связанном с суицидальными проблемами, насилием, нарушением прав ребенка. В рамках договора с Фондом поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Центре на постоянной основе проходят обучение специалисты служб детских телефонов доверия из 45 служб регионов Уральского и Приволжского федеральных округов.
Некоммерческим учреждением "Пермский образовательный научно-исследовательский центр авитальной активности" (далее - Центр авитальной активности) с 2002 г. оказывается квалифицированная помощь несовершеннолетним, совершившим суицидальную попытку, и их родителям по заявительному принципу. При поддержке Министерства образования Пермского края и Министерства социального развития Пермского края ведется работа по обучению и повышению квалификации педагогов и психологов школ, учреждений начального и среднего профессионального образования, специалистов детских домов; выпуску методических пособий по профилактике суицидального поведения для специалистов системы профилактики и памяток для родителей. В 2012 г. Центром авитальной активности была проведена экспертиза деятельности субъектов системы профилактики 3 территорий с наиболее высоким уровнем совершения суицидов и попыток суицидов в Пермском крае, в рамках которой проанализировано 75 попыток и 6 завершенных суицидов. В ходе экспертизы были установлены и классифицированы причины совершения подростками попыток суицидов, группы подростков, находящихся в группе риска, по отношению к своей жизни, определены первоочередные меры по организации профилактики авитального поведения подростков. Отдельные мероприятия по профилактике суицидального поведения подростков включены в государственную программу "Семья и дети Пермского края". Экспертиза деятельности субъектов системы профилактики по работе с несовершеннолетними группы риска суицидального поведения и супервизорское сопровождение педагогов-психологов проводится в рамках отработки конкретных случаев суицидальной попытки, совершенной несовершеннолетним.
Кроме этого, Центром авитальной активности разработан и апробирован проект "Право на жизнь", направленный на профилактику суицидального поведения 25 подростков, отбывающих наказание в Пермской воспитательной колонии. В рамках подпрограммы "Профилактика случаев суицида на территории Пермского края" планируется продолжить работу с воспитанниками Пермской воспитательной колонии.
Более 20 лет функционирует в городе Перми негосударственная организация "Центр социально-психологической адаптации "Доверие", оказывающий социально-психологическую помощь взрослым и несовершеннолетним, находящимся в кризисной ситуации. В структуре Центра развернуты телефон доверия и кабинет социально-психологической помощи. В 2012 году на телефон доверия обратилось 3968 человек, в том числе несовершеннолетних - 18%; на прием за социально-психологической помощью обратилось 1079 человек, в том числе 430 несовершеннолетних.
В рамках социального обслуживания семей и детей, нуждающихся в государственной поддержке (находящихся в социально опасном положении, опекунских, приемных семей, семей и детей с ранними признаками неблагополучия), в соответствии с Перечнем гарантированных государством социальных услуг, основных требований к их объему, утвержденным Постановлением Правительства Пермского края от 18 мая 2007 г. № 99-п, оказываются государственные услуги по социальному сопровождению беременных женщин группы риска и семей группы риска, имеющих детей в возрасте от 0 до 1 года, реабилитации семей и детей, находящихся в социально опасном положении, сопровождению замещающих семей (далее - услуги).
В содержание услуг входят социально-психологическая и социально-педагогическая диагностики, психологическое и социально-педагогическое консультирование, разработка и сопровождение индивидуальных программ реабилитации, их коррекция, обеспечивается социальный патронаж - систематическое наблюдение на дому, оказывается содействие в оформлении (восстановлении) документов. Работа по социальному сопровождению семей и детей направлена на сохранение семьи для ребенка и недопущение случаев жестокого обращения с детьми в семьях и суицидов.
Результатом устойчивой системы работы с семьями и детьми, нуждающимися в государственной поддержке, является ежегодное снижение случаев суицида среди несовершеннолетних, находящихся в социально опасном положении (далее - СОП) и группе риска (таблица 7.1).

Таблица 7.1

Категории подростков, совершивших суицид


Количество подростков, совершивших суицид

Группа "норма"
% от общего количества
СОП
% от общего количества
Группа риска
% от общего количества
1
2
3
4
5
6
7
2009
32
74,4
6
14,0
5
11,6
2010
16
47,1
11
32,3
7
20,6
2011
15
62,5
3
12,5
6
25,0
2012
18
69,2
2
7,7
6
23,1

В Пермском крае действует сеть из 10 государственных казенных образовательных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; 9 социально-реабилитационных центров для несовершеннолетних; 1 межведомственный центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей; 2 детских дома-интерната для умственно отсталых детей.
В учреждениях по состоянию на 1 августа 2013 года трудовую деятельность осуществляют 34 психолога: в детских домах - 15 человек, СРЦН - 12 человек, МЦПД - 5 человек; ДДИ - 2 человека.
Меры, принимаемые для предотвращения суицидов среди воспитанников:
ежегодно организуется и проводится семинар для сотрудников учреждений по теме "О мерах по профилактике травмирования, суицидов воспитанников учреждения, мероприятиях по предотвращению суицидального поведения воспитанников и их личной безопасности", семинар для медицинских работников учреждений под руководством главного детского врача-психиатра краевой клинической психиатрической больницы;
внедрен и реализуется алгоритм действий сотрудников учреждений по оказанию психиатрической помощи воспитанникам, в том числе имеющих суицидальные наклонности;
ежеквартально психологами некоммерческого учреждения "Пермский образовательный научно-исследовательский центр авитальной активности" проводятся тренинги по снижению эмоционального напряжения и повышению уровня психологической устойчивости в стрессовой ситуации воспитанников учреждений;
в рамках проекта по профилактике девиантного поведения воспитанников учреждений проводятся семинары по восстановительным технологиям, профилактике суицидального поведения среди воспитанников, в проекте участвует 4 детских дома (ГКОУ ПК "Детский дом № 3" г. Перми, ГКОУ ПК "Детский дом" г. Оханска, ГКОУ ПК "Детский дом" г. Краснокамска, ГКОУ ПК "Специальный (коррекционный) детский дом № 10" г. Перми).
За период с 2009 года по 2012 год фактов суицидов с летальным исходом, совершенных воспитанниками учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не установлено.
С 2008 г. в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 6 мая 2008 г. № 640 "О внедрении системы мониторинга самоубийств и суицидальных попыток" проводится мониторинг суицидов и суицидальных попыток.
С целью организации специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальной активностью с 2002 года в г. Перми функционирует в МАУЗ "Городская больница № 8" Пермский городской кризисный центр для взрослого населения, имеющий в своей структуре телефон доверия, кабинет социально-психологической помощи и 10 кризисных коек. В 2012 году на телефон доверия было 4600 обращений, на кризисных койках пролечилось 113 человек.
В 2008 году в г. Перми на базе ДГКБ им. Пичугина организован городской консультативно-диагностический кризисный центр (для несовершеннолетних) с кабинетом социально-психологической помощи и 10 кризисными койками.
В территориях Пермского края (городах Пермь, Березники, Губаха, Кизел, Кунгур, Краснокамск, Лысьва, Соликамск, Чайковский, Чусовой, Кудымкар, Добрянском, Карагайском, Красновишерском, Чердынском районах) оказание помощи детям при кризисных состояниях осуществляется детскими врачами-психиатрами и подростковыми психиатрами (в г. Перми), что позволяет обслуживать 66,4% детского населения и 34,8% подростков края. В остальных территориях специализированная медицинская помощь детям и подросткам при кризисных ситуациях возложена на взрослую психиатрическую службу.
При анализе проведенной работы, направленной на профилактику суицидального поведения, были выявлены следующие проблемы:
- разобщенность ведомств, занимающихся проблемой суицидального поведения;
- отсутствие единой системы мониторинга суицидальной активности;
- отсутствие научно-исследовательского подхода в профилактике суицидального поведения;
- отсутствие системы раннего выявления несовершеннолетних группы риска суицидального поведения;
- отсутствие анализа конкретных случаев суицидальной попытки, совершенной несовершеннолетним;
- низкая укомплектованность образовательных учреждений психологами и социальными педагогами;
- отсутствие у врачей, педагогов, школьных психологов, родителей соответствующей подготовки по выявлению кризисных состояний, навыков оказания соответствующей помощи;
- недостаточная развитость специализированной помощи пациентам с кризисными состояниями и суицидальным поведением;
- недостаточная информированность населения о существовании специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальной активностью.
Учитывая показатели суицидов среди взрослого населения и несовершеннолетних в Пермском крае, необходимо принять дополнительные меры по обеспечению профилактики кризисных состояний и снижения уровня суицидального поведения программным методом, что требует комплексного подхода, который возможен путем реализации целенаправленных, скоординированных действий исполнительных органов государственной власти, ведомственных служб государственной системы здравоохранения, социального обеспечения, образования, общественных организаций.

II. Ожидаемые результаты реализации подпрограммы

2.1. Реализация мероприятий подпрограммы позволит в 2016 году:
2.1.1. снизить показатель смертности по причине самоубийства до 32 на 100 тыс. населения.
2.2. Реализация мероприятий подпрограммы позволит в 2020 году:
2.2.2. снизить показатель смертности по причине самоубийства до 16 на 100 тыс. населения.

III. Характеристика основных мероприятий подпрограммы

3.1. Основное мероприятие 7.1 "Совершенствование системы профилактики кризисных состояний и суицидального поведения на территории Пермского края".
3.1.1. Мероприятие 7.1.1 "Совершенствование межведомственной координации по профилактике суицидальной активности":
- создание краевого межведомственного координационного совета по профилактике суицидальной активности населения;
- создание координационных советов в муниципальных образованиях с повышенным уровнем суицидальной активности.
3.1.2. Мероприятие 7.1.2 "Совершенствование системы по выявлению и профилактике кризисных состояний и суицидального поведения среди несовершеннолетних":
- приобретение современных психологических тестов для выявления кризисных состояний и суицидального поведения с компьютерной обработкой данных (единоразовая закупка 10 тестов для разных возрастных и целевых групп с компьютерной обработкой данных);
- психологическое обследование школьников в образовательных учреждениях Пермского края; учащихся образовательных учреждений НПО, СПО, проживающих в общежитиях, с целью выявления склонности к суицидальным реакциям;
- психологическое обследование несовершеннолетних, склонных к суицидальному поведению, воспитывающихся в разных категориях семей (замещающие семьи, семьи группы риска, семьи СОП, учащиеся учреждений НП, СОП, проживающие в общежитиях);
- мероприятия по выявлению и оказанию специализированной помощи с супервизорским сопровождением несовершеннолетним в группах риска суицидального поведения в детских домах и СРЦН;
- индивидуальные и групповые психокоррекционные мероприятия с несовершеннолетними из категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе подвергающимися агрессивному преследованию со стороны сверстников;
- экспертиза деятельности субъектов системы профилактики по работе с несовершеннолетними группы риска по суицидальному поведению;
- супервизорское сопровождение педагогов-психологов в рамках отработки конкретных случаев суицидальной попытки, совершенной несовершеннолетним;
- внедрение проекта "Право на жизнь", направленного на профилактику суицидального поведения подростков, отбывающих наказание в Пермской воспитательной колонии;
- разработка и апробация программы родительского всеобуча по вопросам профилактики суицидального поведения среди обучающихся образовательных учреждений.
3.1.3. Мероприятие 7.1.3 "Внедрение системы раннего выявления и профилактики кризисных состояний и суицидального поведения среди взрослого населения":
- разработка и внедрение организационной модели оказания помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением среди взрослого населения Пермского края;
- проведение службой занятости населения профилирования безработных граждан с оказанием услуги по психологической поддержке в целях оптимизации психоэмоционального состояния и направление для индивидуальной консультации к психологу.
3.1.4. Мероприятие 7.1.4 "Создание единого межведомственного информационного пространства":
- в случаях выезда скорой медицинской помощи на "суицидальные попытки" и к одиноким людям активное информирование работниками службы скорой медицинской помощи пациента о работе кризисных центров, детского телефона доверия с выдачей "визиток";
- предоставление информации о специализированной медицинской помощи (размещение информационных материалов на стендах информационных залов районных отделов центров занятости населения, выдача "визиток" в отделах записи актов гражданского состояния края);
- разработка, тиражирование и распространение информационных материалов по профилактике кризисных состояний и суицидального поведения (визиток, буклетов, листовок, памяток, плакатов и т.д.);
- оснащение методической литературой, пособиями работников, участвующих в профилактике и коррекции кризисных состояний;
- проведение краевых межведомственных семинаров по профилактике суицидов и суицидального поведения с целью обобщения и распространения положительного опыта внедрения инновационных технологий по вопросам профилактики суицидального поведения;
- проведение просветительской работы по информированию населения о специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальной активностью;
- привлечение к участию в профилактике суицидальной активности средств массовой информации и повышение уровня их знаний в области предупреждения самоубийства, активное использование разработанного ВОЗ кодекса поведения в отношении освещения проблемы самоубийств средствами массовой информации.
3.1.5. Мероприятие 7.1.5 "Мониторинг суицидальной активности":
- фиксация извещений для полноты сбора информации суицидальных попытках с внесением изменений в программном комплексе "ПроМед";
- создание в структуре Краевого психотерапевтического центра (на базе МАУЗ "ГБ № 8") информационно-аналитического подразделения - кабинета катамнестического наблюдения контингента суицидального риска;
- проведение научно-исследовательской работы "Разработка информационно-аналитического обеспечения программы мониторинга контингентов суицидального риска в Пермском крае";
- разработка и внедрение программы мониторинга состояния работы по профилактике детского суицида в образовательных учреждениях.
3.2. Основное мероприятие 7.2 "Организация специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением":
7.2.1. открытие второй линии единого краевого телефона доверия на базе Краевого психотерапевтического центра (МАУЗ "ГБ № 8");
7.2.2. создание Краевого психотерапевтического центра с функцией лечебного и организационно-методического центра по оказанию специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением для жителей Пермского края;
7.2.3. организация кризисных коек для лиц с кризисными состояниями и суицидальным поведением;
7.2.4. оказание в рамках государственного задания МАУЗ "ГБ № 8" консультативной помощи врачом-психиатром для пациентов токсикологического отделения ГБУЗ ПК "Медсанчасть № 9 им. М.А.Тверье";
7.2.5. организация потоков пациентов (маршрутизация) токсикологического профиля на территории Пермского края;
7.2.6. создание Центра лечения острых отравлений;
7.2.7. приобретение экспресс-анализаторов качественного и количественного определения психофармакологических веществ (учтено в подпрограмме 3 "Совершенствование территориального планирования системы здравоохранения Пермского края. Развитие материально-технической базы, в том числе развитие информационных технологий").
3.3. Основное мероприятие 7.3 "Подготовка кадров, в том числе для работы с детьми и подростками":
- повышение квалификации специалистов, участвующих в оказании помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением (проведение тематических усовершенствований для подготовки специалистов (психиатров, психотерапевтов, психологов);
- повышение квалификации педагогов-психологов, методистов-психологов, руководителей психологических служб, специалистов муниципальных органов управления в сфере образования в институтах повышения квалификации.





Приложение № 4

Схема
маршрутизации оказания специализированной помощи лицам
с кризисными состояниями и суицидальным поведением с зонами
ответственности

Суицидоопасные состояния
Лица с пограничными психическими расстройствами, добровольно обращающиеся за медицинской помощью
Лица с тяжелыми психическими расстройствами, требующие оказания специализированной психиатрической помощи, в том числе в недобровольном порядке
Телефон доверия для детей с единым общероссийским номером: 8-800-2000-122 (режим работы: с 9.00 до 21.00).
Телефон доверия круглосуточный: 8 (342) 281-26-66
Амбулаторно-поликлиническая помощь
I уровень
Кабинеты СПП (социально-психологической помощи), функции возложены
Кабинеты врачей-психиатров (приложение 4)
Взрослые, подростковые и детские психиатрические кабинеты (приложение 2)
Врачи-психотерапевты (приложение 3)
II уровень
Краевой консультативно-диагностический центр для детей ГБУЗ ПК "ГДКБ № 9 им. П.И.Пичугина" (несовершеннолетние до 15 лет).
Краевой кризисный центр ГАУЗ ПК "ГБ № 8" (взрослые и подростки с 15 лет)
Организационно-методическое консультативное отделение ГБУЗ ПК "ПККПБ"
Стационарная помощь
Краевой консультативно-диагностический центр для детей ГБУЗ ПК "ГДКБ № 9 им. П.И.Пичугина" (несовершеннолетние жители Пермского края до 15 лет).
Краевой кризисный центр ГАУЗ ПК "ГБ № 8" (взрослые и все подростки с 15 лет - жители Пермского края).
Кризисные койки ГБУЗ ПК "МСЧ № 6" (взрослые) (приложение 5)
Краевые психиатрические больницы с учетом маршрутизации (Приказ Агентства по управлению учреждениями здравоохранения Пермского края от 27.04.2012 № СЭД-28-01-04-197 "О закреплении зон обслуживания стационарной психиатрической помощи") - приложение 6





Приложение 2
к схеме
маршрутизации оказания
специализированной помощи

Взрослые, подростковые и детские врачи-психиатры в
муниципальных образованиях Пермского края
(кабинеты СПП для оказания помощи лицам с пограничными
психическими расстройствами)

Территория
Взрослые психиатры
Подростковые психиатры
Детские психиатры
г. Пермь
Краевой кризисный центр при ГАУЗ ПК "ГБ № 8", ул. Г. Хасана, 20
Краевой кризисный центр при ГАУЗ ПК "ГБ № 8" ул. Г. Хасана, 20
ГБУЗ ПК "ПККПБ", ул. Петропавловская, 74.
Краевой консультативно-диагностический центр для детей при ГБУЗ ПК "ГДКБ № 9 им. П.И.Пичугина", ул. 25 Октября, 47
г. Александровск
Психиатрическое отделение ГБУЗ ПК "Александровская ЦРБ", п. Всеволодо-Вильва, ул. Лоскутова, 22
г. Березники
ГБУЗ ПК "КПБ № 10", г. Березники, ул. Деменева - 12
г. Гремячинск
ГБУЗ ПК "Гремячинская ЦГБ", г. Гремячинск, ул. Ленина, 91
г. Губаха
ГБУЗ ПК "КПБ № 8", г. Губаха, ул. Суворова, 3
ГБУЗ ПК "Детская поликлиника № 1", г. Губаха, ул. Кирова - 3
г. Кизел
ГБУЗ ПК "Кизеловская ГБ", г. Кизел, ул. Борчанинова - 1
на базе детской поликлиники Кизеловской ГБ, г. Кизел, ул. Советская - 20
г. Краснокамск
ГАУЗ ПК "Краснокамская центральная районная поликлиника", г. Краснокамск, ул. Чапаева, 39
ГАУЗ ПК "Краснокамская центральная районная поликлиника", детское отделение, г. Краснокамск, ул. Шоссейная, 1
г. Кунгур
ГБУЗ ПК "Кунгурская ЦГП", г. Кунгур, ул. Просвещения - 6
ГБУЗ ПК "Кунгурская детская городская поликлиника", г. Кунгур, ул. Свободы - 22
г. Лысьва
Диспансерное отделение ГБУЗ ПК "ЛМК-Психоневрология", г. Лысьва, ул. Оборина - 1
г. Соликамск
Диспансерное отделение ГБУЗ ПК "КПБ № 10", г. Соликамск, ул. Культуры - 3
г. Чайковский
Диспансерное отделение ГБУЗ ПК "КПБ № 6", г. Чайковский, ул. Вокзальная - 65
г. Чусовой
ГБУЗ ПК "Чусовская ГП", г. Чусовой, ул. Свердлова - 10
ГБУЗ ПК "Чусовская ГДБ", г. Чусовой, ул. Сивкова - 9
Р-н Бардымский
ГБУЗ ПК "Бардымская ЦРБ им. А.П.Курочкиной", с. Барда, ул. Ленина - 21
Р-н Березовский
ГБУЗ ПК "Березовская ЦРБ", с. Березовка, ул. Школьная - 1
Р-н Б.-Сосновский
ГБУЗ ПК "Б.-Сосновская ЦРБ", с. Большая Соснова, ул. Ленина - 4
Р-н Верещагинский
ГБУЗ ПК "Верещагинская ЦРБ", г. Верещагино, ул. Октябрьская - 74
Р-н Горнозаводский
ГБУЗ ПК "Горнозаводская ЦРБ", г. Горнозаводск, ул. Свердлова - 73
Р-н Добрянский + Полазна
ГБУЗ ПК "Добрянская ЦРБ", г. Добрянка, ул. Герцена - 40. В с. Полазна, ГБУЗ ПК "Полазненская РБ", с. Полазна, ул. Больничная - 11
ГБУЗ ПК "Добрянская ЦРБ", г. Добрянка, ул. Герцена - 40
Р-н Еловский
ГБУЗ ПК "Еловская ЦРБ", с. Елово, ул. Свердлова - 53
Р-н Ильинский
ГБУЗ ПК "Ильинская ЦРБ", пос. Ильинский, ул. 50 лет Октября - 58
Р-н Карагайский
ГБУЗ ПК "Карагайская ЦРБ", с. Карагай, ул. Калинина - 26
ГБУЗ ПК "Карагайская ЦРБ", с. Карагай, ул. Калинина - 26
Р-н Кишертский
ГБУЗ ПК "Кишертская ЦРБ", с. Кишерть, ул. Сылвенская, 28а
Р-н Куединский
ГБУЗ ПК "Куединская ЦРБ", с. Куеда, ул. Красноармейская, 40
Р-н Кунгурский
Филипповская амбулатория ГБУЗ ПК "Ленская ЦРБ", г. Кунгур, пос. Филипповка - 25а
Р-н Красновишерский
ГБУЗ ПК "Красновишерская ЦРБ", г. Красновишерск, ул. Победы - 3
Р-н Нытвенский
ГБУЗ ПК "Нытвенская ЦРБ", г. Нытва, ул. Чкалова - 61
Р-н Октябрьский
ГБУЗ ПК "Октябрьская ЦРБ", пос. Октябрьский, ул. Ленина - 81
Р-н Осинский
ГБУЗ ПК "Осинская ЦРБ", г. Оса, ул. Мелентьева - 1
Р-н Ординский
ГБУЗ ПК "Ординская", с. Орда, ул. 1 Мая - 6
Р-н Оханский
ГБУЗ ПК "Оханская ЦРБ", г. Оханск, ул. Серова - 6
Р-н Очерский
ГБУЗ ПК "Очерская ЦРБ", г. Очер, ул. Ленина - 85а
Р-н Пермский
ГБУЗ ПК "ЦРБ Пермского муниципального района", г. Пермь, ул. Верхнемуллинская - 72а
Р-н Сивинский
ГБУЗ ПК "Сивинская ЦРБ", с. Сива, ул. Кутузова - 20
Р-н Соликамский
ГБУЗ ПК "Соликамская ЦРБ", г. Соликамск, ул. Калийная - 160
Р-н Суксунский
ГБУЗ ПК "Суксунская ЦРБ", пос. Суксун, ул. Зеленая - 36
Р-н Усольский
ГБУЗ ПК "Усольская ЦРБ", ул. Красноармейская, 11
Р-н Уинский
ГБУЗ ПК "Уинская ЦРБ", с. Уинское, ул. Ленина - 8а
Р-н Частинский
Краевой кризисный центр при ГАУЗ ПК "ГБ № 8", ул. Г. Хасана, 20.
Краевой консультативно-диагностический центр для детей при ГБУЗ ПК "ГДКБ № 9 им. П.И.Пичугина", ул. 25 Октября, 47
Р-н Чердынский
ГБУЗ ПК "Чердынская ЦРБ", г. Чердынь, ул. Юргановская - 32
Р-н Чернушинский
ГБУЗ ПК "КПБ № 7", г. Чернушка, ул. Красноармейская - 35
Г. Кудымкар
Амбулаторный прием взрослого населения г. Кудымкара и консультативный прием жителей других районов округа ГБУЗ ПК "Коми-Пермяцкая окружная больница", г. Кудымкар, ул. Пирогова - 5
Амбулаторный прием детского и подросткового населения г. Кудымкара в ГБУЗ ПК "Детская поликлиника", г. Кудымкар, ул. 50 лет Октября - 14. Консультативный прием детей и подростков других районов округа в ГБУЗ ПК "Коми-Пермяцкая окружная больница", г. Кудымкар, ул. Пирогова - 5
Р-н Гайнский
ГБУЗ ПК "Гайнская ЦРБ", пос. Гайны, ул. Дзержинского - 36
Р-н Косинский
ГБУЗ ПК "Коми-Пермяцкая окружная больница", г. Кудымкар, ул. Пирогова - 5
Р-н Кочевский
ГБУЗ ПК "Кочевская ЦРБ", с. Кочево, ул. Титова - 24
Р-н Юрлинский
ГБУЗ ПК "Юрлинская ЦРБ", с. Юрла, ул. Октябрьская - 74
Р-н Юсьвинский
ГБУЗ ПК "Коми-Пермяцкая окружная больница", г. Кудымкар, ул. Пирогова - 5





Приложение 3
к схеме
маршрутизации оказания
специализированной помощи

Врачи-психотерапевты в медицинских учреждениях Пермского
края

Территория
ЛУ
г. Пермь
ГБУЗ ПК "ПККПБ", ГАУЗ ПК "ГБ № 8"
г. Березники
ГБУЗ ПК "КПБ № 4"
г. Лысьва
ГБУЗ ПК "ЛМК-Психоневрология"
г. Чайковский
ГБУЗ ПК "КПБ № 6"
г. Чусовой
ГБУЗ ПК "Чусовская ГП"
Р-н Чернушинский
ГБУЗ ПК "КПБ № 4"





Приложение 4
к схеме
маршрутизации оказания
специализированной помощи

Кабинеты врачей-психиатров в ЛУ муниципальных районов
Пермского края
(для оказания помощи лицам с тяжелыми психическими
расстройствами)

Территория
Взрослые психиатры
Подростковые психиатры
Детские психиатры
г. Пермь
Психиатрическое отделение для взрослых амбулаторно-поликлинической службы ГБУЗ ПК "ПККПБ", ул. Петропавловская, 74 - для жителей г. Перми
Психиатрическое отделение для детей и подростков амбулаторно-поликлинической службы ГБУЗ ПК "ПККПБ", ул. Петропавловская, 74
г. Александровск
ГБУЗ ПК "Александровская ЦРБ", пос. Всеволодо-Вильва, ул. Лоскутова - 22.
г. Березники
ГБУЗ ПК "КПБ № 4", г. Березники, ул. Деменева - 12
г. Гремячинск
ГБУЗ ПК "Гремячинская ЦГБ", г. Гремячинск, ул. Ленина - 91
г. Губаха
ГБУЗ ПК "КПБ № 8", г. Губаха, ул. Суворова - 3
ГБУЗ ПК "Детская поликлиника № 1", г. Губаха, ул. Кирова - 3
г. Кизел
ГБУЗ ПК "Кизеловская ГБ", г. Кизел, ул. Борчанинова - 1
на базе детской поликлиники Кизеловской ГБ, г. Кизел, ул. Советская - 20
г. Краснокамск
ГБУЗ ПК "Краснокамская ЦРП", г. Краснокамск, ул. Чапаева - 39
На базе детской поликлиники (филиал Краснокамской ЦРП), г. Краснокамск, ул. Шоссейная - 1
г. Кунгур
ГБУЗ ПК "Кунгурская ЦГП", г. Кунгур, ул. Просвещения - 6
ГБУЗ ПК "Кунгурская детская городская поликлиника", г. Кунгур, ул. Свободы - 22
г. Лысьва
Диспансерное отделение ГБУЗ ПК "ЛМК-Психоневрология", г. Лысьва, ул. Оборина - 1
г. Соликамск
Диспансерное отделение ГБУЗ ПК "КПБ № 5", г. Соликамск, ул. Культуры - 3
г. Чайковский
Диспансерное отделение ГБУЗ ПК "КПБ № 6", г. Чайковский, ул. Вокзальная - 65
г. Чусовой
ГБУЗ ПК "Чусовская ГП", г. Чусовой, ул. Свердлова - 10
ГБУЗ ПК "Чусовская ГДБ", г. Чусовой, ул. Сивкова - 9
Р-н Бардымский
ГБУЗ ПК "Бардымская ЦРБ им. А.П.Курочкиной", с. Барда, ул. Ленина - 21
Р-н Березовский
ГБУЗ ПК "Березовская ЦРБ", с. Березовка, ул. Школьная - 1
Р-н Б.-Сосновский
ГБУЗ ПК "Б.-Сосновская ЦРБ", с. Большая Соснова, ул. Ленина - 4
Р-н Верещагинский
ГБУЗ ПК "Верещагинская ЦРБ", г. Верещагино, ул. Октябрьская - 74
Р-н Горнозаводский
ГБУЗ ПК "Горнозаводская ЦРБ", г. Горнозаводск, ул. Свердлова - 73
Р-н Добрянский + Полазна
ГБУЗ ПК "Добрянская ЦРБ", г. Добрянка, ул. Герцена - 40. В с. Полазна, ГБУЗ ПК "Полазненская РБ", с. Полазна, ул. Больничная - 11
ГБУЗ ПК "Добрянская ЦРБ", г. Добрянка, ул. Герцена - 40
Р-н Еловский
ГБУЗ ПК "Еловская ЦРБ", с. Елово, ул. Свердлова - 53
Р-н Ильинский
ГБУЗ ПК "Ильинская ЦРБ", пос. Ильинский, ул. 50 лет Октября - 58
Р-н Карагайский
ГБУЗ ПК "Карагайская ЦРБ", с. Карагай, ул. Калинина - 26
Р-н Кишертский
ГБУЗ ПК "Кишертская ЦРБ", с. Кишерть, ул. Сылвенская, 28а
Р-н Куединский
ГБУЗ ПК "Куединская ЦРБ", с Куеда, ул. Красноармейская, 40
Р-н Кунгурский
Филипповская амбулатория ГБУЗ ПК "Ленская ЦРБ", г. Кунгур, пос. Филипповка - 25а
Р-н Красновишерский
ГБУЗ ПК "Красновишерская ЦРБ", г. Красновишерск, ул. Победы - 3
Р-н Нытвенский
ГБУЗ ПК "Нытвенская ЦРБ", г. Нытва, ул. Чкалова - 61
Р-н Октябрьский
ГБУЗ ПК "Октябрьская ЦРБ", пос. Октябрьский, ул. Ленина - 81
Р-н Осинский
ГБУЗ ПК "Осинская ЦРБ", г. Оса, ул. Мелентьева - 1
Р-н Ординский
ГБУЗ ПК "Ординская", с. Орда, ул. 1 Мая - 6
Р-н Оханский
ГБУЗ ПК "Оханская ЦРБ", г. Оханск, ул. Серова - 6
Р-н Очерский
ГБУЗ ПК "Очерская ЦРБ", г. Очер, ул. Ленина - 85а
Р-н Пермский
ГБУЗ ПК "ЦРБ Пермского муниципального района", г. Пермь, ул. Верхнемуллинская - 72а
Р-н Сивинский
ГБУЗ ПК "Сивинская ЦРБ", с. Сива, ул. Кутузова - 20
Р-н Соликамский
ГБУЗ ПК "Соликамская ЦРБ", г. Соликамск, ул. Калийная - 160
Р-н Суксунский
ГБУЗ ПК "Суксунская ЦРБ", пос. Суксун, ул. Зеленая - 36
Р-н Усольский
ГБУЗ ПК "Усольская ЦРБ", ул. Красноармейская, 11
Р-н Уинский
ГБУЗ ПК "Уинская ЦРБ", с. Уинское, ул. Ленина - 8а
Р-н Частинский
Организационно-методическое консультативное отделение амбулаторно-поликлинической службы ГБУЗ ПК "ПККПБ", ул. Петропавловская, 74
Р-н Чердынский
ГБУЗ ПК "Чердынская ЦРБ", г. Чердынь, ул. Юргановская - 32
Р-н Чернушинский
ГБУЗ ПК "КПБ № 7", г. Чернушка, ул. Красноармейская - 35
Г. Кудымкар
Амбулаторный прием взрослого населения г. Кудымкара и консультативный прием жителей других районов округа ГБУЗ ПК "Коми-Пермяцкая окружная больница", г. Кудымкар, ул. Пирогова - 5
Амбулаторный прием детского и подросткового населения г. Кудымкара в ГБУЗ ПК "Детская поликлиника", г. Кудымкар, ул. 50 лет Октября - 14. Консультативный прием детей и подростков других районов округа в ГБУЗ ПК "Коми-Пермяцкая окружная больница", г. Кудымкар, ул. Пирогова - 5
Р-н Гайнский
ГБУЗ ПК "Гайнская ЦРБ", пос. Гайны, ул. Дзержинского - 36
Р-н Косинский
ГБУЗ ПК "Коми-Пермяцкая окружная больница", г. Кудымкар, ул. Пирогова - 5
Р-н Кочевский
ГБУЗ ПК "Кочевская ЦРБ", с. Кочево, ул. Титова - 24
Р-н Юрлинский
ГБУЗ ПК "Юрлинская ЦРБ", с. Юрла, ул. Октябрьская - 74
Р-н Юсьвинский
ГБУЗ ПК "Коми-Пермяцкая окружная больница", г. Кудымкар, ул. Пирогова - 5





Приложение 5
к схеме
маршрутизации оказания
специализированной помощи

Стационарная помощь лицам с кризисными состояниями
и суицидальным поведением
(кризисные койки для взрослых)

ЛУ
Территория
Краевой кризисный центр при ГАУЗ ПК "ГБ № 8"
гг. Пермь, Краснокамск, Кунгур,
г. Чайковский, г. Кудымкар;
р-ны: Б.-Сосновский, Верещагинский, Карагайский, Кишертский, Кунгурский, Нытвенский, Ординский, Осинский, Очерский, Оханский, Пермский, Сивинский, Суксунский, Частинский, ЗАТО Звездный, Еловский, Куединский, Бардымский, Октябрьский, Уинский, Чернушинский, Гайнский, Косинский, Кочевский, Кудымкарский, Юрлинский, Юсьвинский
Психотерапевтическое отделение ГБУЗ ПК "МСЧ № 6"
гг. Пермь, Соликамск, Александровск, Гремячинск, Губаха, Кизел, Березники, Лысьва, Чусовой;
р-ны: Березовский, Горнозаводский. Красновишерский, Добрянский, Ильинский, Чердынский, Усольский, Соликамский





Приложение № 6
к схеме
маршрутизации оказания
специализированной помощи

Приказ Агентства по управлению учреждениями здравоохранения
Пермского края от 27.04.2012 № СЭД-28-01-04-197
"О закреплении зон обслуживания стационарной психиатрической
помощью"






Приложение № 5

Опыт работы подразделений суицидологической службы
Свердловской области

Центр или кабинет социально-психологической помощи.
Необходим в каждой территории. Формируется на основе взаимодействия всех социальных служб, присутствующих в территории. Желательно создание самостоятельной структуры - КСПП. В случае дефицита ресурсов может формироваться на базе кабинета психиатра, психотерапевта ЦГБ или ЦРБ, кабинета психолога центра социального обслуживания и т.д.
Это основное звено службы. В его задачи входит:
- Сбор данных о суицидологической обстановке в территории. Целесообразно налаживание постоянной связи с отделением скорой медицинской помощи, травматологическим отделением, другими отделениями больниц, которые могут оказывать помощь суицидентам. Данные анализируются. Каждый случай суицидальной попытки, по возможности, исследуется. Это осуществляется при консультации психиатра, психолога, социального работника в стационаре или при активном выходе на дом. Суициденту даются рекомендации, он приглашается на консультации или направляется в отделение кризисных состояний. Определяется необходимый объем социальной, психологической, медицинской помощи, помощи в трудоустройстве и т.д. Сложные случаи представляются для обсуждения межведомственной рабочей группы по предотвращению суицидов.
- Проведение образовательных программ для населения, направленных на знание признаков кризисного состояния и возможного суицида у себя и близких.
- Проведение образовательных программ для медицинских работников, направленных на знание признаков суицидоопасных состояний (скрытые депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство, наркологические заболевания).
- Активное выявление и наблюдение за лицами из группы суицидального риска, особенно за совершившими суицидальные попытки или прямо или косвенно угрожающими совершить суицид.
- Психологическое консультирование населения (возможно анонимное).
- Преемственность между токсикологическими центрами, кризисными стационарами и амбулаторной службой.
- Создание и курация групп само- и взаимопомощи пациентов.
Каждый специалист, привлекаемый к работе в КСПП, выполняет объем помощи пациентам в соответствии со своей профессиональной компетенцией.
Примером организации работы КСПП является опыт работы службы в Нижнем Тагиле в ГУЗ СО "Психиатрическая больница № 7". Там за время работы суицидологической службы разработан и внедрен механизм сбора статистических данных, ведется разъяснительная и методическая работа с врачами лечебно-профилактических учреждений по профилактике суицидов. Несовершеннолетние пациенты, совершившие попытку самоубийства, выписываются из соматических стационаров только после консультации врача-психиатра, работающего в кабинете социально-психологической помощи. Сотрудники приемных покоев детских больниц города сообщают сведения о поступивших в стационар несовершеннолетних пациентах, совершивших суицидальные попытки. Социальный работник КСПП заносит эти сведения в журнал, сообщает об этом врачу-психиатру, врач-психиатр консультирует несовершеннолетнего пациента в стационаре, дает рекомендации в необходимости консультации несовершеннолетнего пациента вместе с родителями в КСПП для профилактики повторных суицидов. При необходимости к работе подключается специалист по социальной работе, социальный работник, проводится психологическое тестирование и консультирование, индивидуальная, семейная, групповая психотерапия. Таким образом, пациентам, совершившим попытки суицида, помощь оказывается по принципу многопрофильной бригады. Взрослому населению помощь оказывается на тех же принципах. При сохраняющейся опасности совершения повторного суицида пациенты направляются на госпитализацию в кризисный стационар.
Взаимоотношения специалистов КСПП строятся в соответствии с принципами терапевтической бригады, изложенными в методических рекомендациях о работе в многопрофильной бригаде специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь (Приказ Минздрава России от 26.11.96 № 391).
В обязанности врача входят: амбулаторное обследование; консультирование и лечение лиц, находящихся в суицидоопасном или кризисном состоянии; выдача при необходимости, в соответствии с установленными правилами листка временной нетрудоспособности; направление на госпитализацию в отделение кризисных состояний; ведение медицинской и отчетной документации; психогигиеническая работа с родителями несовершеннолетних, находящихся в суицидоопасном состоянии; организация профилактической работы в учреждениях образования, комиссиях по делам несовершеннолетних; просветительская работа.
Психолог участвует в амбулаторном приеме пациентов и осуществляет предварительную психологическую диагностику; проводит экспериментально-психологическое исследование; участвует в планировании, организации и проведении различных индивидуальных и групповых форм психотерапии и психологической коррекции.
Социальный работник проводит с согласия пациента обследование условий проживания и трудовой деятельности; осуществляет с согласия пациента меры по реализации его прав и интересов по месту учебы или работы, в органах и учреждениях исполнительной власти и др.; оказывает пациенту помощь в бытовом и трудовом устройстве; ведет дневник индивидуальной реабилитационной программы; участвует в составлении рекомендаций.
При бригадной форме работы врач, медицинский психолог, специалист по социальной работе и др. рассматривают клинико-терапевтические явления под различным углом зрения с позиции своих специальностей, взаимно дополняя друг друга. В связи с задачами терапии и реабилитации повышается роль современной многоосевой (многомерной) диагностики, поскольку только клинический подход не учитывает все возможные биопсихосоциальные факторы болезни. Комплексная оценка состояния пациента при многоосевой диагностике включает в себя: анализ клинических данных (диагноз, ведущий синдром); актуальное психологическое состояние во взаимосвязи с проводимой терапией, отражающее степень компенсации; профессионально-трудовых данных (степень трудоспособности, трудовая занятость); социально-бытовых данных (степень адаптации и актуальная ситуация в семейной и несемейной сферах общения); психологических особенностей (наличие и степень выраженности акцентуаций характера и патохарактерологических особенностей, наличие и характер мотивации к участию в реабилитационных мероприятиях и др.). Это позволяет сформулировать конкретный для каждого больного индивидуальный план реабилитации, включая весь необходимый комплекс медико- и социореабилитационных мероприятий (индивидуальная, семейная, групповая психотерапия, социотерапия, терапия средой и др.), в конечном счете имеющий своей целью возвращение пациента в полноценную жизнь.
Указанный комплекс мероприятий может быть обеспечен только содружественной работой психиатра, психотерапевта, психолога, специалиста по социальной работе, юриста, педагога и других.
Служба (телефон) экстренной психологической помощи - телефон доверия.
Необходим в каждой территории. Основным направлением деятельности телефона доверия является оказание заочных (по телефону) социально-психологических услуг обратившимся за помощью гражданам.
Телефон доверия работает круглосуточно. По возможности следует предусмотреть возможность бесплатного для звонящего свободного доступа к консультации по телефону. При наличии ресурсов возможно выделение линий для разных групп населения - взрослых, подростков и т.д. Распространение информации об указанных номерах телефонов среди населения внесет весомый вклад в профилактику суицидов.
Задачи консультирования по телефону:
- снижение психологического дискомфорта, уровня агрессии у людей, включая аутоагрессию и суицидальные намерения, формирование психологической культуры и укрепление психического здоровья, атмосферы психологической защищенности населения, в т.ч. несовершеннолетних;
- обеспечение доступности и своевременности психологической помощи по телефону для граждан независимо от их социального статуса и места жительства;
- обеспечение каждому гражданину, обратившемуся за советом и помощью, возможности доверительного диалога;
- психологическое консультирование по телефону; помощь абонентам в мобилизации их творческих, интеллектуальных, личностных, духовных и физических ресурсов для выхода из кризисного состояния;
- расширение у абонентов диапазона социально и личностно приемлемых средств для самостоятельного решения возникших проблем и преодоления имеющихся трудностей, укрепление уверенности в себе;
- направление абонентов в соответствующие организации, учреждения, где их запросы могут быть удовлетворены более полно и квалифицированно;
- анализ причин и источников повышенного психического напряжения различных возрастных и социальных групп населения и доведение результатов до сведения органов социальной защиты населения и заинтересованных учреждений и организаций.
Абонентам телефона доверия должна быть гарантирована анонимность и соблюдение прав личности. Цель работы отделения - ликвидация у обратившихся кризисных состояний путем психотерапевтических бесед и применения при необходимости неотложных мер по предотвращению суицидальных тенденций. После выяснения в ходе психотерапевтической беседы сути экстремальной ситуации дежурный сотрудник отделения рекомендует абоненту обратиться по поводу возникшей проблемы в психотерапевтический кабинет поликлиники, центр социальной помощи, кабинет социально-психологической помощи, отделение кризисных состояний или иные учреждения.
Отделение кризисных состояний.
Отделения кризисных состояний организуются в составе психиатрической больницы или ЦГБ (ЦРБ) крупных городов. В других муниципалитетах может быть целесообразно открытие палаты кризисных состояний в составе психиатрического отделения многопрофильной больницы либо любого другого стационара. Госпитализация в эти отделения возможна только с добровольного согласия пациента. Противопоказаниями для поступления в кризисное отделение являются тяжелые соматические заболевания, требующие неотложной терапии в соответствующих стационарах, а также острые психотические состояния, требующие госпитализации в психиатрическую больницу. Сроки пребывания в отделении устанавливаются индивидуально по согласованию с пациентом. Отделение работает в режиме открытых дверей с широким использованием домашних отпусков.
Отделение оказывает все виды необходимой медицинской, психотерапевтической, психологической, социально-психологической помощи для разрешения внутреннего и межперсонального конфликта, состояния горя и потери, приведшего к кризисному суицидоопасному состоянию. После выписки пациенту рекомендуется продолжение наблюдения в кабинете социально-психологической помощи, кабинете психотерапевта, у психолога центра социальной помощи и т.д.
Суицидальные пациенты госпитализируются также на психиатрические койки других учреждений, но эта тактика не всегда адекватна, поскольку речь идет чаще о психически здоровых людях, находящихся в состоянии кризиса.





Приложение № 6

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 6 мая 1998 г. № 148

О СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С КРИЗИСНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ
И СУИЦИДАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ






Приложение № 7

Приложения № 40-45 к Порядку оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 № 566н.






Приложение № 8

Алгоритм выявления суицидоопасных состояний в условиях
первичной медицинской сети

Алгоритм включает в себя несколько этапов.
Первый этап - выяснение жалоб пациента. Собеседование следует начинать с общих вопросов. Например, попросить рассказать о себе, своих делах, а затем уже постепенно перейти к непосредственному выяснению жалоб. Это дает возможность "разговорить" пациента, создать условия для его большей открытости и откровенности, представить ему возможность описать свое состояние в форме рассказа или монолога. Наиболее типичными жалобами лиц с суицидальной настроенностью являются:
- утрата положительных эмоций (ангедония). Пациент жалуется на то, что "все, что раньше радовало, приносило удовольствие, удовлетворение, перестало быть таковым. Пропал интерес к любимым делам и занятиям, не хочется общаться с друзьями и родственниками, не интересует и даже раздражает интересная прежде работа. Перестал куда-либо ходить, хоть в гости, хоть на концерт или в кино, смотреть телевизор. Любая еда стала безвкусной, пропал аппетит. Исчезло желание выпить, а если такое происходит, то алкоголь не оказывает эйфорического воздействия. Снизилось половое влечение". Такие проявления называются ангедонией - синдромом утраты положительных эмоций, являющейся одним из самых первых признаков развития суицидального поведения;
- в более тяжелых случаях пациент акцентирует внимание на снижении настроения. Им предъявляются жалобы на стойкое ухудшение настроения, появление чувства тоски, иногда носящей физический характер ("словно камень на сердце"), колебания настроения с его ухудшением в утренние часы и некоторым улучшением к вечеру, трудное засыпание и раннее (на два и более часов раньше обычного) пробуждение, сонливость днем, снижение работоспособности, утомляемость, рассеянность внимания, затруднения при решении обычных профессиональных и бытовых вопросов, снижение аппетита и либидо. Перечисленные жалобы характеризуют проявление депрессивного синдрома, в подавляющем большинстве случаев предшествующего возникновению суицидального поведения;
- в еще более тяжелых случаях появляются в большей степени суицидально ориентированные депрессивные жалобы. К ним относятся: низкая самооценка и утрата уверенности в себе, когда свое прошлое, настоящее и будущее пациент воспринимает как череду неудач, в которых виноват только он сам. При этом доминирующими в его высказываниях становятся чувства вины и ответственности за все неудачи в его и его близких жизни. Наконец возможны и непосредственные высказывания пациента о смерти вообще, а также о собственной смерти, в том числе и посредством самоубийства. На более ранних стадиях суицидального процесса пациент говорит об этом с некоторой долей условности: "Если бы не дети (работа, жена, внуки и проч.), то убил бы себя". На более поздних стадиях - "Мой уход из жизни всем во благо: и мне, и другим людям";
- в ряде случаев пациенты с риском суицидального поведения предъявляют жалобы исключительно соматического характера. Сниженное настроение вербализуется ими через те или иные соматические нарушения: запоры, поносы, сухость во рту, сердцебиение, учащение пульса, головные боли, неприятные или болевые ощущения в различных органах, головокружение, отсутствие аппетита и т.п. Здесь надо иметь в виду, что, с одной стороны, в рамках депрессии могут возникать реальные соматические симптомы; во-вторых, существует такая разновидность депрессии, как маскированная (ларвированная). Ее клиника проявляется исключительно сомато-ипохондрической симптоматикой. Помочь может разобраться отсутствие объективных причин для возникновения предъявляемых больным жалоб, а также их "тусклость", многочисленность, нереальность сочетаний;
- более простыми для выявления суицидальных состояний случаями являются те, когда к врачу на прием попадает психически больной с ярко выраженной психотической симптоматикой. Например, больной утверждает, что "голоса приказывают ему убить себя, выпрыгнуть из окна и т.п.".
Второй этап - объективная клиническая оценка поведения пациента. В первую очередь необходимо обратить внимание на его внешний вид. С учетом разных вариантов депрессивного синдрома он может быть различным. Для классической (тоскливой) депрессии характерны неуверенная походка, понурая осанка, замедленность движений, заторможенный взгляд, бедная мимика, печальное или скорбное выражение лица. При тревожной депрессии движения пациента порывисты и суетливы, взгляд беспокойный, мимические реакции ускорены. Поза носит напряженный характер. Лицо имеет однообразное тревожно-загнанное выражение. Такие больные не могут сидеть долго на одном месте, встают, делают несколько шагов, снова садятся. Обращаются к врачу с различными просьбами, сбивчиво и эмоционально излагают свои жалобы. При апатической депрессии отмечаются замедленные движения, вялая поза, тусклый взгляд, безрадостное выражение лица.
Далее следует целенаправленный опрос пациента. Сбор суицидологического анамнеза направлен на выяснение следующих вопросов:
- наличие суицидальных попыток в прошлом и их характеристики;
- продолжительность нынешних суицидальных мыслей и степень возможности их контроля;
- наличие текущих утрат, особенно смерти или суицидов, в социальном окружении пациента;
- наличие намерений, указывающих на существование суицидального плана;
- выявление фактов завершения дел, подготовки завещания, логически необъяснимых фактов дарения имущества и т.п.;
- степень изолированности от социального окружения;
- наличие суицидов у родственников пациента;
- наличие психического заболевания, психиатрических госпитализаций;
- наличие хронического физического заболевания, особенно с хроническим болевым синдромом;
- наличие зависимости от психоактивных веществ (особенно от алкоголя).
Присутствие трех и более из перечисленных факторов представляет умеренный или высокий риск суицида.
Дополнительно в ходе собеседования с пациентом следует обратить особое внимание на наличие и выраженность у него лингвистических индикаторов суицидального поведения:
- прямые высказывания, а также оговорки или незавершенные мысли, отражающие суицидальные тенденции;
- выраженный эгоцентризм в восприятии реальности;
- наличие множества глаголов директивного характера в контексте суицидальных высказываний;
- ослабление или выпадение лексико-семантической группы, описывающей гедонистические переживания или представления;
- наличие паралингвистических характеристик аффективных нарушений: явная замедленность темпа речи, заполнение речевых пауз глубокими вздохами, монотонность интонаций и т.д.
Базируясь на полученных в результате обследования результатах, врач первичной медицинской сети должен принять клинически обоснованное решение по виду и форме дальнейшей специализированной помощи пациенту с суицидальным поведением. Существуют два основных варианта:
1. В случае начальных проявлений суицидального поведения при отсутствии (на момент обследования) риска реализации суицидальных действий пациент должен быть направлен на консультацию в суицидологическую (психиатрическую) службу. При этом обязательным условием является оперативное информирование о пациенте с указанием всех необходимых паспортных данных, взятие письменного согласия на осмотр психиатра, в том числе на дому. Тогда в случае неявки специалисты суицидологической (психиатрической) службы могут посетить его на дому.
2. В случае наличия высокой степени риска суицидальных намерений и совершения суицидальных действий пациент должен быть экстренно госпитализирован по скорой помощи в психиатрический стационар.





Приложение № 9

КОМИССИЯ ПО ДЕЛАМ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ И ЗАЩИТЕ ИХ ПРАВ
ПЕРМСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 3 декабря 2014 г. № 11

ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СУИЦИДАЛЬНОГО
ПОВЕДЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ КОЛИЧЕСТВА
СУИЦИДОВ И СУИЦИДАЛЬНЫХ ПОПЫТОК






Приложение № 10

ПОЛОЖЕНИЕ
о координационном совете по профилактике суицидов
в муниципальном образовании

I. Общие положения

1.1. Координационный совет по профилактике суицидов в муниципальном образовании (далее - Совет) является постоянно действующим коллегиальным органом, направленным на снижение уровня самоубийств на территории муниципального образования.
1.2. В своей деятельности Совет руководствуется действующими нормативными правовыми актами Российской Федерации, Пермского края, а также настоящим Положением.
1.3. Совет в своей деятельности взаимодействует с территориальными органами государственной власти, структурными подразделениями администрации муниципального образования, государственными и муниципальными учреждениями, а также с иными заинтересованными лицами.

II. Основная цель и задачи Совета

2.1. Основная цель Совета заключается в координации деятельности субъектов системы профилактики суицидов (далее - СПС) в муниципальном образовании, выявлении причин и условий, влекущих рост суицидов среди населения.
2.2. Основными задачами Совета являются:
2.2.1. установление компетенции каждого субъекта СПС;
2.2.2. обмен взаимной информацией о компетенции каждого субъекта СПС для использования сотрудниками других субъектов СПС в работе с населением и потенциальными суицидентами;
2.2.3. совершенствование алгоритма взаимодействия субъектов СПС;
2.2.4. анализ данных мониторинга суицидов и суицидальных попыток (далее - СП) и их причин;
2.2.5. рассмотрение конкретных случаев суицидов и СП с отработкой мероприятий по профилактике суицидов и курированием отдельных лиц;
2.2.6. соблюдение конфиденциальности полученной информации.

III. Права Совета

Совет имеет право в пределах своей компетенции:
а) приглашать на заседания Совета представителей структурных подразделений администрации муниципального образования, муниципальных и государственных учреждений;
б) запрашивать в установленном порядке информацию, входящую в компетенцию Совета.

IV. Организация деятельности Совета

4.1. Состав Совета утверждается постановлением администрации муниципального образования.
4.2. В состав Совета включаются представители структурных подразделений администрации, муниципальных и государственных учреждений муниципального образования.
4.3. Председатель Совета руководит его деятельностью и несет персональную ответственность за выполнение возложенных на Совет задач.
4.4. Основной формой деятельности Совета является заседание. Периодичность заседаний Совета определяется его председателем исходя из необходимости.
4.5. Организационно-техническое обеспечение деятельности Совета осуществляет секретарь Совета, который извещает членов Совета о месте и времени проведения заседания, повестке заседания, ведет протокол, доводит решение Совета до всех членов Совета и заинтересованных лиц.
4.6. Заседание Совета проводит председатель. Заседание считается правомочным, если на нем присутствует более половины ее членов.
4.7. В случае отсутствия члена Совета на заседании он имеет право представить свое мнение по рассматриваемым вопросам в письменной форме.
4.8. Решения Совета принимаются путем открытого голосования, большинством голосов присутствующих на заседании членов Совета. В случае равенства голосов решающим является голос председательствующего на заседании.
4.9. Решения Совета оформляются протоколами, которые подписываются председательствующим на заседании.
4.10. Решение Совета, принятое в пределах его компетенции, является обязательным для исполнения.

V. Права и обязанности членов Совета

5.1. Члены Совета вправе вносить предложения по формированию повестки дня заседания Совета, проектам документов.
5.2. Члены Совета обязаны присутствовать на заседаниях Совета, о проведении которых они были уведомлены в соответствии с настоящим Положением.





Приложение № 11

Диагностика и предотвращение
суицидального поведения у детей и подростков
(методические материалы для специалистов в области
образования и социальной защиты населения)

Суицид - умышленное самоповреждение со смертельным исходом (лишение себя жизни).
Психологический смысл суицида чаще всего заключается в отреагировании аффекта, снятии эмоционального напряжения, уходе от той ситуации, в которой человек оказывается.
Суицидальное поведение - это проявление суицидальной активности - мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения.
При изучении суицидального поведения следует различать следующие типы:
Демонстративное поведение. При демонстративном поведении способы суицидального поведения чаще всего проявляются в виде порезов вен, отравления неядовитыми лекарствами, изображения повешения.
Аффективное суицидальное поведение. При аффективном суицидальном поведении чаще прибегают к попыткам повешения, отравлению токсичными и сильнодействующими препаратами.
Истинное суицидальное поведение. При истинном суицидальном поведении чаще прибегают к повешению.
Предсуицидальный синдром - психологический симптомокомплекс, свидетельствующий о надвигающемся суицидальном акте, т.е. этап суицидальной динамики, длительность которого составляет от нескольких минут до нескольких недель и месяцев. Наблюдается чаще у старших подростков и взрослых в случае наличия тенденции к суицидальным актам в сложных ситуациях. Дети-суициденты чаще лишены родительского внимания и заботы, в 75% случаев их родители разведены или проживают отдельно, часто дети проживают в интернатах или с приемными родителями.

Диагностика суицидального поведения

Диагностика предсуицидального синдрома имеет важное профилактическое значение. Определение социальных и психологических предвестников суицида может помочь понять и предотвратить его.
О предрасположенности к суициду могут свидетельствовать следующие факторы:
- Предыдущая (незаконченная) попытка суицида (парасуицид). По данным некоторых источников, процент достигает 30%.
- Суицидальные угрозы, прямые или завуалированные.
- Тенденции к самоповреждению (аутоагрессия).
- Суициды в семье.
- Алкоголизм. Риск суицидов очень высок у больных, употребляющих алкоголь. Это заболевание имеет отношение к 25-30% самоубийств; среди молодых людей его вклад может быть еще выше - до 50%. Длительное злоупотребление алкоголем способствует усилению депрессии, чувства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.
- Хроническое употребление наркотиков и токсических препаратов. Наркотики и алкоголь представляют собой относительно летальную комбинацию. Они ослабляют мотивационный контроль над поведением человека, обостряют депрессию или даже вызывают психозы.
- Аффективные расстройства, особенно тяжелые депрессии (психопатологические синдромы).
- Хронические или смертельные болезни.
- Тяжелые утраты, например смерть супруга (родителя), особенно в течение первого года после потери.
- Семейные проблемы: уход из семьи или развод.
Специалисты, сталкивающиеся с этими факторами риска у детей и подростков, друзья и их семьи должны остерегаться упрощенного подхода к проблеме или чрезмерно быстрых заключений.
Суицидально опасность велика среди следующих групп:
- Молодежь с нарушением межличностных отношений, "одиночки", злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, отличающиеся девиантным или криминальным поведением, включающим физическое насилие.
- Сверхкритичные к себе.
- Лица, страдающие от недавно испытанных унижений или трагических утрат.
- Подростки, фрустрированные несоответствием между ожидавшимися успехами в жизни и реальными достижениями.
- Люди, страдающие от болезней или покинутые окружением.
Психические заболевания с потенциальной суицидальной опасностью:
- депрессия;
- неврозы, характеризующиеся беспричинным страхом, внутренним напряжением и тревогой;
- маниакально-депрессивный психоз;
- шизофрения.
Признаками эмоциональных нарушений, способствующих суицидальному поведению, являются:
- Потеря аппетита или импульсивное обжорство, бессонница или повышенная сонливость в течение по крайней мере последних дней.
- Частые жалобы на соматические недомогания (на боли в животе, головные боли, постоянную усталость, частую сонливость).
- Необычно пренебрежительное отношение к своему внешнему виду.
- Постоянное чувство одиночества, бесполезности, вины или грусти.
- Ощущение скуки при проведении времени в привычном окружении или выполнении работы, которая раньше приносила удовольствие.
- Уход от контактов, изоляция от друзей и семьи, превращение в человека-одиночку.
- Нарушение внимания со снижением качества выполняемой работы.
- Погруженность в размышления о смерти.
- Отсутствие планов на будущее.
- Внезапные приступы гнева, зачастую возникающие из-за мелочей.
Маркеры суицидальной готовности.
Внешний вид и поведение:
- Тоскливое выражение лица (скорбная мимика).
- Гипомимия.
- Амимия.
- Тихий монотонный голос.
- Замедленная речь.
- Краткость ответов.
- Отсутствие ответов.
- Ускоренная экспрессивная речь.
- Патетические интонации.
- Причитания.
- Склонность к нытью.
- Общая двигательная заторможенность.
- Бездеятельность, адинамия.
- Двигательное возбуждение.
Эмоциональные нарушения:
- Скука.
- Грусть.
- Уныние.
- Угнетенность.
- Мрачная угрюмость.
- Злобность.
- Раздражительность.
- Ворчливость.
- Брюзжание.
- Неприязненное, враждебное отношение к окружающим.
- Чувство ненависти к благополучию окружающих.
- Чувство физического недовольства.
- Безразличное отношение к себе, окружающим.
- Чувство бесчувствия.
- Тревога беспредметная (немотивированная).
- Тревога предметная (мотивированная).
- Ожидание непоправимой беды.
- Страх немотивированный.
- Страх мотивированный.
- Тоска как постоянный фон настроения.
- Взрывы тоски с чувством отчаяния, безысходности.
- Углубление мрачного настроения при радостных событиях вокруг.
Оценка собственной жизни:
- Пессимистическая оценка своего прошлого.
- Избирательное воспоминание неприятных событий прошлого.
- Пессимистическая оценка своего нынешнего состояния.
- Отсутствие перспектив в будущем.
Взаимодействие с окружающими:
- Нелюдимость, избегание контактов с окружающими.
- Стремление к контакту с окружающими, поиски сочувствия, апелляция к врачу за помощью.
- Склонность к нытью.
- Капризность.
- Эгоцентрическая направленность на свои страдания.
Вегетативные нарушения:
- Слезливость.
- Расширение зрачков.
- Сухость во рту ("симптомы сухого языка").
- Тахикардия.
- Повышенное артериальное давление.
- Ощущение стесненного дыхания, нехватки воздуха.
- Ощущение комка в горле.
- Головные боли.
- Бессонница.
- Повышенная сонливость.
- Нарушение ритма сна.
- Отсутствие чувства сна.
- Чувство физической тяжести, душевной боли в груди.
- То же в других частях тела (голове, эпигастрии, животе).
- Запоры.
- Снижение веса тела.
- Повышение веса тела.
- Снижение аппетита.
- Пища ощущается безвкусной.
- Снижение либидо.
- Нарушение менструального цикла (задержка).
Динамика состояния в течение суток:
- Улучшения состояния к вечеру.
- Ухудшение состояния к вечеру.
Не существует какой-либо одной причины, из-за которой человек лишает себя жизни. Предрасполагающие факторы также различаются у разных людей, и не выявлено какого-то единого причинного фактора суицида.
Способы суицида:
- Отравления лекарственными препаратами.
- Отравления бытовой химией.
- Порезы вен и повешения.
- Большинство исследователей полагают, что фатальные ДТП с единственной жертвой - фактически суициды.
Типы саморазрушающего поведения:
- Угроза для жизни.
- Ущерб для физического здоровья.
- Ущерб для духовного и нравственного развития.
- Ущерб для будущего социального статуса.
Методы исследования:
1. Диагностическое интервью со сбором семейного анамнеза.
2. Тест Личко "ПДО". По тесту Личко "ПДО" определение неустойчивого типа акцентуации или в сочетании его с гипертимным, эмоционально лабильным, шизоидным, эпилептоидным и истероидным может служить прямым указанием на высокий риск социальной дезадаптации и вследствие углубления конфликта риск развития саморазрушающего поведения. Риск социальной дезадаптации и развития саморазрушающего поведения зависит от уровня дисфункции личности:
- Акцентуация характера и крайние варианты нормы.
- Непсихотические расстройства личности.
- Психотические расстройства личности.
3. Тест фрустрационной толерантности Розенцвейга.
4. Тест "определение направленности личности Басса".
5. Тест тревожности Тэммл - Дорки - Амен.

Предотвращение суицидальных попыток

Особую практическую значимость имеет усиление факторов, удерживающих детей от самоубийства:
- Раннее выявление и лечение психических заболеваний, протекающих с депрессивными расстройствами.
- Улучшение интегрированности в семье.
- Улучшение когнитивного функционирования, не достигшее уровня конкретного или формального мышления.
- Усиление культуральных и духовно-религиозных факторов, делающих суицид менее приемлемым или табуирующих его.
- Индивидуализированный педагогический и психологический подход, направленный на купирование травматизации и избирательно адресующийся к слабым сторонам личности (сенситивность, склонность к депрессивным состояниям).
- Снятие психологического напряжения в психотравмирующей ситуации.
- Уменьшение психологической зависимости от причины, повлекшей суицидальное поведение.
- Формирование компенсаторных механизмов поведения.
- Формирование адекватного отношения к жизни и смерти.
Виды психологической коррекции:
- Обучение социальным навыкам и умениям преодоления стресса.
- Оказание подросткам социальной поддержки с помощью включения семьи, школы, друзей и т.д.
- Социально-психологический тренинг проблем - разрешающего поведения, поиска социальной поддержки, ее восприятия и оказания.
- Индивидуальные и групповые психокоррекционные занятия по повышению самооценки, развитию адекватного отношения к собственной личности, эмпатии.
- Овладение навыками практического применения активной стратегии решения проблем, совершенствование поиска социальной поддержки.
- Психологическая коррекция пассивной стратегии избегания, увеличение уровня самоконтроля, замена "значимых других", выработка мотивации на достижение успеха (может быть основана на тренинге поведенческих навыков).
- Лица, находящиеся в предсуицидальном периоде, нуждаются в индивидуальной, групповой и (или) семейной психотерапии.

Рекомендации педагогам и социальным работникам по профилактике суицидального поведения, ведения просветительской работы

1. Подбирайте ключи к разгадке суицида. Суицидальная превенция состоит не только в заботе и участии друзей, но и в способности распознать признаки грядущей опасности. Ваше знание ее принципов и стремление обладать этой информацией может спасти чью-то жизнь. Делясь ими с другими, вы способны разрушить мифы и заблуждения, из-за которых не предотвращаются многие суициды.
Ищите признаки возможной опасности: суицидальные угрозы, предшествующие попытки самоубийства, депрессии, значительные изменения поведения или личности человека, а также приготовления к последнему волеизъявлению. Уловите проявления беспомощности и безнадежности и определите, не является ли человек одиноким и изолированным. Чем больше будет людей, осознающих эти предостережения, тем значительнее шансы исчезновения самоубийства из перечня основных причин смерти.
2. Примите суицидента как личность. Допустите возможность, что человек действительно является суицидальной личностью. Не считайте, что он не способен и не сможет решиться на самоубийство. Иногда соблазнительно отрицать возможность того, что кто-либо может удержать человека от суицида. Именно поэтому тысячи людей - всех возрастов, рас и социальных групп - совершают самоубийства. Не позволяйте другим вводить вас в заблуждение относительно несерьезности конкретной суицидальной ситуации. Если вы полагаете, что кому-либо угрожает опасность самоубийства, действуйте в соответствии со своими собственными убеждениями. Опасность, что вы растеряетесь, преувеличив потенциальную угрозу, - ничто по сравнению с тем, что кто-то может погибнуть из-за вашего невмешательства.
3. Установите заботливые взаимоотношения. Не существует всеохватывающих ответов на такую серьезную проблему, какой является самоубийство. Но вы можете сделать гигантский шаг вперед, если станете на позицию уверенного принятия отчаявшегося человека. В дальнейшем очень многое зависит от качества ваших взаимоотношений. Их следует выражать не только словами, но и невербальной эмпатией; в этих обстоятельствах уместнее не морализирование, а поддержка.
Вместо того, чтобы страдать от самоосуждения и других переживаний, тревожная личность должна постараться понять свои чувства. Для человека, который чувствует, что он бесполезен и нелюбим, забота и участие отзывчивого человека являются мощными ободряющими средствами. Именно таким образом вы лучше всего проникнете в изолированную душу отчаявшегося человека.
4. Будьте внимательным слушателем. Суициденты особенно страдают от сильного чувства отчуждения. В силу этого они бывают не настроены принять ваши советы. Гораздо больше они нуждаются в обсуждении своей боли, фрустрации и того, о чем говорят: "У меня нет ничего такого, ради чего стоило бы жить". Если человек страдает от депрессии, то ему нужно больше говорить самому, чем беседовать с ним.
У вас может появиться фрустрация, обида или гнев, если человек не ответит немедленно на ваши мысли и потребности. Понимание, что у того, о ком вы заботитесь, существует суицидальная настроенность, обычно вызывает у помощника боязнь отвержения, нежеланности, бессилия или ненужности. Несмотря на это, помните, что этому человеку трудно сосредоточиться на чем-то, кроме своей безысходности. Он хочет избавиться от боли, но не может найти исцеляющего выхода. Если кто-то признается вам, что думает о самоубийстве, не осуждайте его за эти высказывания. Постарайтесь по возможности остаться спокойным и понимающим. Вы можете сказать: "Я очень ценю вашу откровенность, ведь для того, чтобы поделиться своими чувствами, сейчас от вас требуется много мужества". Вы можете оказать неоценимую помощь, выслушав слова, выражающие чувства этого человека, будь то печаль, вина, страх или гнев. Иногда, если вы просто молча посидите с ним, это явится доказательством вашего заинтересованного и заботливого отношения.
Как психологи, так и неспециалисты должны развивать в себе искусство "слушать третьим ухом". Под этим подразумевается проникновение в то, что "высказывается" невербально: поведением, аппетитом, настроением и мимикой, движениями, нарушениями сна, готовностью к импульсивным поступкам в острой кризисной ситуации. Несмотря на то, что основные предвестники самоубийства часто завуалированы, тем не менее, они могут быть распознаны восприимчивым слушателем.
5. Не спорьте. Сталкиваясь с суицидальной угрозой, друзья и родственники часто отвечают: "Подумай, ведь ты же живешь гораздо лучше других людей; тебе бы следовало благодарить судьбу". Этот ответ сразу блокирует дальнейшее обсуждение; такие замечания вызывают у несчастного и без того человека еще большую подавленность. Желая помочь таким образом, близкие способствуют обратному эффекту.
Можно встретить часто и другое знакомое замечание: "Ты понимаешь, какие несчастья и позор ты навлечешь на свою семью?" Но, возможно, за ним скрывается именно та мысль, которую желает осуществить суицидент. Ни в коем случае не проявляйте агрессию, если вы присутствуете при разговоре о самоубийстве, и постарайтесь не выражать потрясения тем, что услышали. Вступая в дискуссию с подавленным человеком, вы можете не только проиграть спор, но и потерять его самого.
6. Задавайте вопросы. Если вы задаете такие косвенные вопросы, как "Я надеюсь, что ты не замышляешь самоубийства?", то в них подразумевается ответ, который вам бы хотелось услышать. Если близкий человек ответит "Нет", то вам, скорее всего, не удастся помочь в разрешении суицидального кризиса.
Лучший способ вмешаться в кризис, это заботливо задать прямой вопрос: "Ты думаешь о самоубийстве?" Он не приведет к подобной мысли, если у человека ее не было; наоборот, когда он думает о самоубийстве и наконец находит кого-то, кому небезразличны его переживания и кто согласен обсудить эту запретную тему, то он часто чувствует облегчение и ему дается возможность понять свои чувства и достичь катарсиса.
Следует спокойно и доходчиво спросить о тревожащей ситуации, например: "С каких пор вы считаете свою жизнь столь безнадежной? Как вы думаете, почему у вас появились эти чувства? Есть ли у вас конкретные соображения о том, каким образом покончить с собой? Если вы раньше размышляли о самоубийстве, что вас останавливало?" Чтобы помочь суициденту разобраться в своих мыслях, можно иногда перефразировать, повторить наиболее существенные его ответы: "Иными словами, вы говорите..." Ваше согласие выслушать и обсудить то, чем хотят поделиться с вами, будет большим облегчением для отчаявшегося человека, который испытывает боязнь, что вы его осудите, и готов к тому, чтобы уйти.
7. Не предлагайте неоправданных утешений. Одним из важных механизмов психологической защиты является рационализация. После того, что вы услышали от кого-то о суицидальной угрозе, у вас может возникнуть желание сказать: "Нет, вы так на самом деле не думаете". Для этих умозаключений зачастую нет никаких оснований за исключением вашей личной тревоги.
Причина, по которой суицидент посвящает в свои мысли, состоит в желании вызвать обеспокоенность его ситуацией. Если вы не проявите заинтересованности и отзывчивости, то депрессивный человек может посчитать суждение типа "Вы на самом деле так не думаете" как проявление отвержения и недоверия. Если вести с ним беседу с любовью и заботой, то это значительно снизит угрозу самоубийства. В противном случае его можно довести до суицида банальными утешениями как раз тогда, когда он отчаянно нуждается в искреннем, заботливом и откровенном участии в его судьбе.
Суицидальные люди с презрением относятся к замечаниям типа "Ничего, ничего, у всех есть такие же проблемы, как у тебя" и другим аналогичным клише, поскольку они резко контрастируют с их мучениями. Эти выводы лишь минимизируют, уничижают их чувства и заставляют ощущать себя еще более ненужными и бесполезными.
8. Предложите конструктивные подходы. Вместо того, чтобы говорить суициденту: "Подумай, какую боль принесет твоя смерть близким" попросите поразмыслить об альтернативных решениях, которые, возможно, еще не приходили ему в голову.
Одна из наиболее важных задач профилактики суицидов состоит в том, чтобы помочь определить источник психического дискомфорта. Это может быть трудным, поскольку "питательной средой" суицида является секретность. Наиболее подходящими вопросами для стимуляции дискуссии могут быть: "Что с вами случилось за последнее время? Когда вы почувствовали себя хуже? Что произошло в вашей жизни с тех пор, как возникли эти перемены? К кому из окружающих они имели отношение?" Потенциального самоубийцу следует подтолкнуть к тому, чтобы он идентифицировал проблему и как можно точнее определил, что ее усугубляет.
Отчаявшегося человека необходимо уверить, что он может говорить о чувствах без стеснения, даже о таких отрицательных эмоциях, как ненависть, горечь или желание отомстить. Если человек все же не решается проявить свои сокровенные чувства, то, возможно, вам удастся навести на ответ, заметив: "Мне кажется, вы очень расстроены" или "По моему мнению, вы сейчас заплачете". Имеет смысл также сказать: "Вы все-таки взволнованы. Может, если вы поделитесь своими проблемами со мной, я постараюсь понять вас".
Актуальная психотравмирующая ситуация может возникнуть из-за распада взаимоотношений с супругом или детьми. Человек может страдать от неразрешившегося горя или какой-либо соматической болезни. Поэтому следует принимать во внимание все его чувства и беды.
Если кризисная ситуация и эмоции выражены, то далее следует выяснение, как человек разрешал сходные ситуации в прошлом. Это называется "оценкой средств, имеющихся для решения проблемы". Она включает выслушивание описания предыдущего опыта в аналогичной ситуации. Для инициирования можно задать вопрос: "Не было ли у вас раньше сходных переживаний?". Существует уникальная возможность совместно раскрыть способы, которыми человек справлялся с кризисом в прошлом. Они могут быть полезны для разрешения и настоящего конфликта.
Постарайтесь выяснить, что остается тем не менее позитивно значимым для человека. Что он еще ценит. Отметьте признаки эмоционального оживления, когда речь зайдет о "самом лучшем" времени в жизни, особенно следите за его глазами. Что из имеющего для него значимость достижимо? Кто те люди, которые продолжают его волновать? И теперь, когда жизненная ситуация проанализирована, не возникло ли каких-либо альтернатив? Не появился ли луч надежды?
9. Вселяйте надежду. Работа со склонными к саморазрушению депрессивными людьми является серьезной и ответственной. Психотерапевты давно пришли к выводу, что очень ценным является сосредоточение на том, что они говорят или чувствуют. Когда беспокоящие скрытые мысли выходят на поверхность, беды кажутся менее фатальными и более разрешимыми. Терзаемый тревогой человек может прийти к мысли: "Я так и не знаю, как разрешить эту ситуацию. Но теперь, когда ясны мои затруднения, я вижу, что, быть может, еще есть какая-то надежда".
Надежда помогает человеку выйти из поглощенности мыслями о самоубийстве. В недавней истории примером может служить поведение евреев во время холокоста, когда Гитлер стремился их полностью истребить. Перед 1940 годом среднемесячное число самоубийств составляло 71,2. В мае того года, сразу после вторжения нацистов, оно возросло до 371. Люди шли на самоубийства из-за страха попасть в концентрационные лагеря. Евреи, которые не избежали этой кошмарной участи, вначале сохраняли веру в освобождение или воссоединение семей. Пока оставалась хотя бы искра надежды, происходило сравнительно мало суицидов. Когда же война стала казаться бесконечной и начали доходить слухи о расправах гитлеровцев над миллионами людей, то суициды среди узников лагерей приняли форму эпидемии. Еще одна волна самоубийств прокатилась в самом конце войны, когда люди узнали о смерти своих близких или в полной мере прониклись ужасом смертников, содержащихся в лагере.
Потерю надежд на достойное будущее отражают записки, оставленные самоубийцами. Саморазрушение происходит, если люди утрачивают последние капли оптимизма, а их близкие каким-то образом подтверждают тщетность надежд. Кто-то по этому поводу остроумно заметил: "Мы смеемся над людьми, которые надеются, и отправляем в больницы тех, кто утратил надежду". Как бы то ни было, надежда должна исходить из реальности. Не имеет смысла говорить: "Не волнуйся, все будет хорошо", когда все хорошо быть не может. Надежда не может строиться на пустых утешениях. Надежда возникает не из оторванных от реальности фантазий, а из существующей способности желать и достигать. Умерший любимый человек не может возвратиться, как ни надейся и ни молись. Но его близкие могут открыть для себя новое понимание жизни. Надежды должны быть обоснованны: когда корабль разбивается о камни, есть различия между надеждой "доплыть до ближайшего берега или достичь противоположного берега океана". Когда люди полностью теряют надежду на достойное будущее, они нуждаются в поддерживающем совете, в предложении какой-то альтернативы. "Как бы вы могли изменить ситуацию?", "Какому вмешательству извне вы могли бы противостоять?", "К кому вы могли бы обратиться за помощью?" Поскольку суицидальные лица страдают от внутреннего эмоционального дискомфорта, все окружающее кажется им мрачным. Но им важно открыть, что не имеет смысла застревать на одном полюсе эмоций.
Человек может любить, не отрицая, что иногда испытывает откровенную ненависть; смысл жизни не исчезает, даже если она приносит душевную боль. Тьма и свет, радости и печали, счастье и страдание являются неразделимо переплетенными нитями в ткани человеческого существования. Таким образом, основания для реалистичной надежды должны быть представлены честно, убедительно и мягко. Очень важно, если вы укрепите силы и возможности человека, внушите ему, что кризисные проблемы обычно преходящи, а самоубийство не бесповоротно.
10. Оцените степень риска самоубийства. Постарайтесь определить серьезность возможного самоубийства. Ведь намерения могут различаться, начиная с мимолетных, расплывчатых мыслей о такой "возможности" и кончая разработанным планом суицида путем отравления, прыжка с высоты, использования огнестрельного оружия или веревки. Очень важно выявить и другие факторы, такие как алкоголизм, употребление наркотиков, степень эмоциональных нарушений и дезорганизации поведения, чувство безнадежности и беспомощности. Неоспоримым фактом является то, что чем более разработан метод самоубийства, тем выше его потенциальный риск. Очень мало сомнений в серьезности ситуации остается, например, если депрессивный подросток, не скрывая, дарит кому-то свой любимый магнитофон, с которым он ни за что бы не расстался. В этом случае лекарства, оружие или ножи следует убрать подальше.
11. Не оставляйте человека одного в ситуации высокого суицидального риска. Оставайтесь с ним как можно дольше или попросите кого-нибудь побыть с ним, пока не разрешится кризис или не прибудет помощь. Возможно, придется позвонить на станцию скорой помощи или обратиться в поликлинику. Помните, что поддержка накладывает на вас определенную ответственность.
Для того, чтобы показать человеку, что окружающие заботятся о нем, и создать чувство жизненной перспективы, вы можете заключить с ним так называемый суицидальный контракт - попросить об обещании связаться с вами перед тем, как он решится на суицидальные действия в будущем, для того, чтобы вы еще раз смогли обсудить возможные альтернативы поведения. Как это ни странно, такое соглашение может оказаться весьма эффективным.
12. Обратитесь за помощью к специалистам. Суициденты имеют суженное поле зрения, своеобразное туннельное сознание. Их разум не в состоянии восстановить полную картину того, как следует разрешать непереносимые проблемы. Первая просьба часто состоит в том, чтобы им была предоставлена помощь. Друзья, несомненно, могут иметь благие намерения, но им может не хватать умения и опыта, кроме того, они бывают склонны к излишней эмоциональности.
Для испытывающих суицидальные тенденции возможным помощником может оказаться священник. Многие священнослужители являются превосходными консультантами - понимающими, чуткими и достойными доверия. Но есть среди них и такие, которые не подготовлены к кризисному вмешательству. Морализированием и поучающими банальностями они могут подтолкнуть прихожанина к большей изоляции и самообвинениям.
Источником помощи являются врачи. Они обычно хорошо информированы, могут правильно оценить серьезность ситуации и направить человека к знающему специалисту. Вначале же, пока пациент не получил квалифицированной помощи, врач может назначить ему препараты для снижения интенсивности депрессивных переживаний.
Ни в коем случае при суицидальной угрозе не следует недооценивать помощь психиатров или клинических психологов. Благодаря своим знаниям, умениям и психотерапевтическому влиянию эти специалисты обладают уникальными способностями понимать сокровенные чувства, потребности и ожидания человека.
Во время психотерапевтической консультации отчаявшиеся люди глубже раскрывают свое страдание и тревоги. Если депрессивный человек не склонен к сотрудничеству и не ищет помощи специалистов, то еще одним методом лечения является семейная терапия. В этом случае об отчаявшемся не говорят "пациент". Все члены семьи получают поддержку, высказывают свои намерения и огорчения, конструктивно вырабатывая более комфортный стиль совместной жизни. Наряду с конструктивным снятием эмоционального дискомфорта при семейной терапии могут быть произведены персональные изменения в окружении.
Иногда единственной альтернативой помощи суициденту, если ситуация оказывается безнадежной, становится госпитализация в психиатрическую больницу. Промедление может быть опасным; госпитализация может принести облегчение как больному, так и семье.
13. Важность сохранения заботы и поддержки. Если критическая ситуация и миновала, то специалисты или семьи не могут позволить себе расслабиться. Самое худшее может не быть позади. За улучшение часто принимают повышение психической активности больного. Бывает так, что накануне самоубийства депрессивные люди бросаются в водоворот деятельности. Они просят прощения у всех, кого обидели. Видя это, вы облегченно вздыхаете и ослабляете бдительность. Но эти поступки могут свидетельствовать о решении рассчитаться со всеми долгами и обязательствами, после чего можно покончить с собой. И, действительно, половина суицидентов совершает самоубийство не позже, чем через три месяца после начала психологического кризиса.
Иногда в суматохе жизни окружающие забывают о лицах, совершивших суицидальные попытки. По иронии судьбы к ним многие относятся как к неумехам и неудачникам. Часто они сталкиваются с двойным презрением: с одной стороны, они "ненормальные", так как хотят умереть, а с другой - они столь "некомпетентны", что и этого не могут сделать качественно. Они испытывают большие трудности в поисках принятия и сочувствия семьи и общества.
Эмоциональные проблемы, приводящие к суициду, редко разрешаются полностью, даже когда кажется, что худшее позади. Поэтому никогда не следует обещать суициденту полной конфиденциальности. Оказание помощи не означает, что необходимо соблюдать полное молчание. Как правило, подавая сигналы возможного самоубийства, отчаявшийся человек просит о помощи. И, несомненно, ситуация не разрешится до тех пор, пока суицидент не адаптируется в жизни.

Литература:
- "Профилактика суицидального поведения". Л.И.Адамова.
- "О мерах профилактики суицида среди детей и подростков". Письмо Минобразования России от 26.01.2000 № 22-06-86.
- "Суицид. Общие теории и предотвращение". Alan L. (перевод Брежнева).
- "Ранняя диагностика, терапия депрессий - важнейшие факторы профилактики суицидов у подростков". М.Г.Усов.
- Grollman, Earl A. Suicide Prevention, Intervention, Postvention. Second Edition, Beacon Hill Press, 1988.
- Интернет-ресурсы.





Приложение № 12

Рекомендации для руководителей организаций и должностных лиц
по ведению беседы с человеком, находящемся в суицидоопасном
состоянии

Общие рекомендации.
Если Ваш подчиненный находится в эмоционально подавленном состоянии и его поведение показалось Вам суицидоопасным, безотлагательно пригласите его на беседу. Приглашение на беседу необходимо сделать обязательно лично, желательно с глазу на глаз. Ни в коем случае не следует вызывать человека к себе через третьих лиц. Местом беседы может быть служебный кабинет, но можно провести его не в столь "формальном" месте. Главное - отсутствие посторонних. Никто не должен прерывать разговора, сколько бы он не длился. Во время беседы будьте предельно внимательным, предельно заинтересованным собеседником. Покажите, что важнее этой беседы для вас сейчас ничего нет. Беседу желательно назначать в удобное для человека время. Ваша помощь окажется более эффективной, если беседа будет построена в соответствии с определенными принципами и складываться из нескольких последовательных этапов, каждый из которых имеет свою специфическую задачу.
Начальный этап беседы.
Главная задача этого этапа заключается в установлении эмоционального контакта с человеком, приглашенным на беседу. Необходимо убедить собеседника в том, что его проблемы будут поняты, что вы искренне разделяете его заботы и трудности. На первом этапе рекомендуется только внимательное, терпеливое выслушивание без проявлений сомнения и критики. Уточните также сведения о близких людях собеседника, так как именно они часто являются дополнительными источниками помощи и поддержки.
Второй этап беседы.
В ходе второго этапа устанавливается последовательность событий, в результате которых сложилась конфликтная или проблемная ситуация, выясняется, что именно повлияло на душевное состояние собеседника. Один из наиболее существенных моментов этого этапа - снятие ощущения безвыходности ситуации. Постарайтесь убедить человека в том, что хотя вы, как и он, считаете ситуацию очень серьезной и значимой, но подобные ситуации возникают и у других людей и что положение дел поправимо. В завершение этого этапа беседы целесообразно использовать приемы активного слушания, т.е. после выслушивания высказать четкую формулировку ситуации, переживаемой человеком, попросить его уточнить не до конца понятое.
Третий этап беседы.
Этот этап представляет собой совместное планирование деятельности по преодолению кризисной ситуации. Следует иметь в виду, что вероятность реализации планируемых действий будет выше в тех случаях, когда в планировании ваш собеседник играет ведущую роль. Если он испытывает затруднения, предложите определенный вариант поведения, возможные способы разрешения ситуации, которые могут привести к выходу из психологического кризиса.
Преодоление психотравмирующей ситуации разбивается на более мелкие, принципиально разрешимые задачи, и для ближайших задач предлагается несколько предварительных решений. Итогом этого этапа беседы должен стать конструктивный план поведения, направленный на преодоление неблагоприятных обстоятельств.
Если имели место суицидальные высказывания, надо постараться убедить собеседника отложить столь крайнюю меру "на потом", предложить прежде предпринять еще какие-нибудь меры или дождаться определенных событий, которые должны наступить в недалеком будущем. Опыт показывает, что такая тактика более эффективна, чем прямое "отговаривание" от попытки самоубийства или осуждение подобной попытки. Открытое обсуждение с человеком его суицидальных намерений часто позволяет ему снизить имеющееся напряжение за счет проговаривания аутодеструктивных идей, их словесной "реализации".
Завершающий этап беседы.
Этот этап окончательного формулирования решения, активной психологической поддержки и придания человеку уверенности в своих силах и возможностях. План действий должен быть выражен предельно ясно, последовательно и кратко.
Если в ходе беседы ваш собеседник неуверенно предлагал варианты разрешения кризисной ситуации, пессимистически оценивал будущее, активно высказывал суицидальные мысли, то необходимо безотлагательно направить его на консультацию психотерапевта, психолога или психиатра. Однако нельзя допускать никаких действий вопреки желанию человека. Любая информация, сообщенная вам в ходе беседы, не может быть передана без его согласия кому бы то ни было, а тем более стать предметом обсуждения в коллективе.
Необходимо отметить, что период возможного, латентного пресуицида требует не только социальных мер и работы психолога, но часто и лечебных мероприятий, таких как фармакотерапия и психотерапия. В начальный период пресуицида показана госпитализация или амбулаторная терапия с обеспеченным надзором, а в острый пресуицид - срочная госпитализация. Вызов бригады скорой медицинской помощи в экстренной ситуации может оказаться необходимой мерой. В любом случае необходимо обеспечить возможность как можно более срочной консультации специалиста КСПП.
В соответствии с Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании" человек, в силу психического расстройства представляющий непосредственную опасность для себя, может быть освидетельствован психиатром или госпитализирован в психиатрическое учреждение в недобровольном порядке.
Основные рекомендации по поведению с человеком после проведенной беседы до консультации с психологом или психиатром:
- отнеситесь ко всем высказываниям Вашего собеседника очень серьезно;
- продумайте план оказания посильной реальной помощи;
- учитывая повышенную вероятность неадекватных действий, создайте для него на какой-то период более спокойные условия: не давайте сложных, трудновыполнимых заданий, не оставляйте в одиночестве, водителей не посылайте в рейсы и т.д.;
- ставьте несложные задачи, успешное выполнение которых будет способствовать повышению самооценки личности.


------------------------------------------------------------------